2018年3月9日14时9分，市安监局接到甘井子区棋盘磨边防派出所报告：3月8日上午9时50分左右，位于甘井子区西北路辽宁储运院内的大连中远农畜产有限公司，1名员工在打包机作业过程中被液压门夹住当场死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等有关规定，大连市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察委、市总工会、大连市公安局甘井子区公安分局内保大队等部门参加的事故调查组，同时聘请专家参与对事故的调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币80万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和人员的基本情况

（一）事故单位基本情况

大连中远农畜产有限公司（事故发生单位，以下简称中远农畜产公司），类型：有限责任公司（中外合资）；2016年10月27日,在大连市甘井子区市场监督管理局取得《营业执照》(三证合一)；法定代表人：金成福；成立日期：2001年12月14日；营业期限：自2001年12月14日至2023年12月13日；经营范围：收购稻草用于饲草、饲料的加工、生产…（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故涉及人员基本情况

卢占海（事故中死亡），男，汉族，现住址为黑龙江省海伦市双录乡双丰村2组64号，1964年8月18日出生，中远农畜产公司劳务人员。

（三）事故涉及设备基本情况

事故涉及的设备是大连第二起重机器厂制造的老式半机械性能的液压卧式打包机，用于饲草打包。打包机的箱体有三个侧面和一个底板为固定板面，正面设有打包机压料门板，打包机压料门板是与活塞连接，液压推动压料门。箱体内有活塞杆连接推料板，箱体内侧面的三侧面板面设有穿绳槽间隙缝。工作流程为⑴开启电源→⑵操作操纵杆使打包机的箱体箱门敞开，液压推头回位→⑶把打包系绳放入打包机箱体外侧凹槽内→⑷把16个草捆立放入打包机箱体内，使箱体装满→⑸操作操纵杆将箱体门关闭→⑹操作挤压推头操作杆，压缩成一个大草捆→⑺打开箱门、系紧绳扣。即打包完毕。

（四）事故涉及经营场所租赁基本情况

中远农畜产公司租赁中储发展股份有限公司大连分公司所属的7号库进行饲草加工，2017年10月1日双方签订库房、货场租赁合同及安全协议。（租赁期为2017年10月1日至2018年9月30日）

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年3月8日上午8点30分左右，中远农畜产公司搬运工郑庆林和卢占海按照成品库班长吴井河的安排，到7号库草料成品间西北侧的打包机开始饲草打包作业，两人同时往打包机箱体内装草料小捆，装满后同时离开。郑庆林负责独自操纵打包机进行饲草压包作业，将每16个草料小捆经压缩成一个大捆，卢占海把捆绑绳系好后，与郑庆林一起搬出打包机箱体，由吴井河开叉车运到另处堆垛放置。9时30分左右，吴井河到东侧库房收拾散落的稻草小捆。9时40分左右，郑庆林操作操纵杆即将关闭压料门板时，卢占海突然低头去拽不规则的绳头，头部不慎被快速关闭的打包机压料门板夹住。

（二）事故救援情况

事故发生后，郑庆林快速打开打包机箱压料门板，抱起卢占海采取压“人中”穴、人工呼吸、呼喊等措施进行抢救，不见卢占海反应，郑庆林马上大声喊人。班长吴井河跑到事故现场后立即向中远农畜产公司厂长张振鹏报告，张振鹏电话通知有关人员马上拨打“120”、“110”电话求救并请总经理金成福到现场指挥救援，随即向中储发展大连分公司报告。10时左右，公安部门到达并封锁管制了现场，10时20分，经到达现场的“120”急救人员检查确定，卢占海已死亡。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，中远农畜产公司已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：

（一）直接原因

卢占海安全意识和防护意识差，当打包机压料门板即将快速关闭时，卢占海没有告诉操纵人员，突然低头拽不规则的绳头，被打包机压料门板夹住当场死亡。

（二）间接原因

1.中远农畜产公司，安全生产责任制不健全，缺少总经理、厂长等管理人员岗位的安全责任；

2.中远农畜产公司安全生产管理制度不够完善，编制的《打包机操作规程》缺少岗位危险因素辨识和安全注意事项内容；

3.中远农畜产公司未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训不到位，打包作业人员安全意识差，缺乏自我保护能力；

4.中远农畜产公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也未能排查并消除打包机存在缺少安全防护装置和措施的事故隐患。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

中远农畜产公司，公司的安全生产责任制缺少总经理、厂长等管理人员岗位的安全责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条一款“建立、健全本单位安全生产责任制”的规定；未制定安全生产教育培训计划，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也未能及时发现并消除打包机存在的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第5.6.3.2条“生产设备因意外起动可能危及人身安全时，必须配置起强制作用的安全防护装置。必要时，应配置两种以上互为联锁的安全装置，以防止意外起动。”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予罚款人民币20万元处理。

（二）建议给予经济处罚人员

金成福，中远农畜产公司法人代表、总经理，公司安全生产工作第一责任人，未组织建立公司总经理、厂长等管理人员岗位的安全生产责任、未制定生产安全事故隐患排查治理制度、未制定安全生产教育培训计划、未检查出并及时消除打包机存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条一款“建立、健全本单位安全生产责任制”、二款“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议给予金成福按照上年度收入30%的罚款，即人民币11520元。

（三）建议企业处理事故中负有责任的人员

张振鹏，中远农畜产公司厂长，没有检查发现打包机缺少岗位危险因素辨识、安全注意事项、安全防护装置和措施，违反公司《安全工作管理规定》第4.5.1“本公司要认真执行各项安全工作管理规定，落实设备检查、修理和维护保养制度，严格执行安全操作规程”和《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第5.6.3.2条“生产设备因意外起动可能危及人身安全时，必须配置起强制作用的安全防护装置。必要时，应配置两种以上互为联锁的安全装置，以防止意外起动。”之规定，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议中远农畜产公司依据本单位相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报大连市安全生产监督管理局。

五、事故防范的措施建议

1.中远农畜产公司要立即停止生产作业，组织对单位开展一次全方位安全检查，对检查发现的问题和隐患要逐项逐条落实整改，尤其是打包机要安装防护栏、紧急停止装置，工作行程区域设立禁止站人标线，整改情况经报主管部门同意后方可重新组织作业，做到隐患不消除不生产、风险管控措施不落实不作业。

2.中远农畜产公司要建立、健全公司的安全生产责任制,明确公司总经理、厂长等管理人员岗位的安全生产责任；完善打包机操作规程，明确打包机操作使用程序规定，规范作业安全工作；制定生产安全事故隐患排查治理制度，及时排查治理生产安全事故隐患，落实事故防范管控措施，严防各类事故发生。

3.中远农畜产公司立即对公司人员开展事故警示教育,分析事故原因，制定防范措施，堵塞事故漏洞。制定安全生产教育和培训计划，加强员工安全常识和操作规程教育培训，提高风险辨识能力和事故防范意识。

4.中远农畜产公司要修订完善生产安全事故应急预案，组织员工开展预案培训和演练，加强应急知识和事故防范避险能力等应急培训，让员工在工作岗位中学会规避风险，有效应对事故险情。

5.中远农畜产公司落实“安全生产四项机制”和创建职工群众身边无隐患活动，组织员工开展岗位风险辨识和隐患排查治理工作，制定切实可行的风险等级管控措施和事故防范措施，落实到每个从业人员、每个岗位，确保企业生产安全。