2025年10月30日8时53分左右，在甘蔗街道陈店湖工业区闽侯县胜祥工艺品有限公司（官莊路12号佳隆工艺品有限公司内），发生一起工人在作业时不慎被设备挤压，经抢救无效死亡的机械伤害事故，事故造成一名工人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府于11月8日成立了由县应急管理局、公安局、总工会、工信局、甘蔗街道组成的闽侯县胜祥工艺品有限公司“10·30”一般机械伤害事故调查组，同时邀请县纪委监委派人参加。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

闽侯县胜祥工艺品有限公司成立于2017年11月22日，统一社会信用代码：91350121MA2YQGJB8K，法定代表人魏*，注册地址位于福建省闽侯县甘蔗街道大元村（闽侯佳隆工艺品有限公司内）1#厂房。公司经营范围包括工艺品及配件、家居饰品、家具、灯具的生产、加工、销售等。该公司为从业人员数100人以下的小型民营企业，安全管理由法定代表人魏*直接负责。

（二）事故现场情况及涉事设备情况

事故发生在甘蔗街道陈店湖工业区闽侯县胜祥工艺品有限公司的生产车间（官莊路12号佳隆工艺品有限公司内）。涉事设备为两台2025年6月新采购的数控旋压机，主要用于铁制品旋压工艺加工。两台设备均为敞开式，未安装安全防护门等防护装置。设备并排安装，实际测量间距约为60厘米（见图1），设备运行过程中液压顶杆会自动回程，回程时两台设备最小间距约为15-20厘米。设备未进行固定安装，存在因运行振动导致位置偏移的风险。

图1

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者姓名：李**，女，汉族，1964年*月*日出生，系胜祥工艺品有限公司操作工，身份证号码：5102**********4100，户籍住址：重庆市潼南县*****，事故造成直接经济损失约122万元。

（四）甘蔗街道的履职情况

作为属地监管单位，甘蔗街道采取相应措施强化安全生产工作。1、健全街道、村（居）两级安全责任体系，完善例会、考核、经费保障等机制，2025年共投入35万余元支撑工作。2、以“安全生产月”为抓手，开展多形式宣传活动，覆盖千余人次，发放资料数千份，推动安全知识普及。3、深化隐患排查治理，开展企业“拉网式”检查632家（次），委托第三方机构对工业园区的201家企业进行重点排查，发现并整改各类隐患3000余条。

10月30日事故发生后，街道第一时间上报事故情况，次日聘请专家对事故企业进行全面排查，指出存在的问题隐患并指导整改工作。

二、事故发生经过与应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2025年10月30日8时许，李**与工友张*在公司车间内操作数控机床作业，两人各自负责一台机床，两台机床并排安装，且均未安装安全防护门等防护装置。该型号机床所有的工作流程操作人员均在机床的正面进行，不需要进入两台机床间隙进行操作。加工模具前，操作人员需先将待加工的模具放置于机床工作台的加工位上，随后摁启动键启动加工程序。加工完成后，操作人员取出成品模具，再放入新的待加工模具，如此循环往复。

8时53分（监控显示8时33分，监控与实际时间存在约20分钟时差），张*负责的机床模具加工完成需取出成品模具，因单人操作不便，张*口头请求李**协助。李**在未停机、未确认设备安全状态的情况下，进入两台运行中机床的间隙区域。当她面朝张*操作的机床站立于两台设备中间时，其本人负责操作的机床恰好完成加工工序，液压顶杆自动回程。由于两台机床之间的间隙狭窄且无任何防护装置，回程的液压顶杆顶住李**背部，导致她被挤压在两台设备之间，造成机械伤害事故发生。

（二）应急处置及评估情况

事故发生后，现场工友立即采取紧急措施并报警。医疗救援人员赶到现场进行救治，经抢救无效死亡。目前，死者（李**）的善后工作已处理完毕。经评估，本次事故应急处置过程中，各方响应及时，措施得当，未因处置不当造成事态扩大。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故直接原因

事故调查组经过调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是：

1.从业人员安全意识淡薄。死者（李**）安全意识薄弱、对数控旋压机操作的风险辨识不足，在未停机、未确认设备安全状态的情况下，擅自进入正在运行的设备危险区域，被设备挤压导致事故发生。

2、企业设备安装不规范。两台涉事设备均为敞开式，未安装安全防护门等防护装置，不符合《金属切削机床安全防护通用技术条件》（GB15760-2012）中“当机床外露传动部位距离操作者站立地面高度≤2米时，必须设置防护罩、盖或栏等防护装置”的规定。两台设备并排安装，实际测量间距约为60厘米，设备运行过程中液压顶杆会自动回程，回程时两台设备最小间距仅为15-20厘米，形成可能造成挤压伤害的危险区。

（二）事故间接原因

1、安全管理不到位：未建立安全生产责任制，未制定数控旋压机安全操作规程，作业流程缺乏标准化指导。

2、安全培训不到位：安全培训流于形式，仅通过口头交代进行安全提示，未开展系统性培训，且无书面记录，导致员工无法掌握设备操作风险及应急措施。

3、隐患排查不到位：未开展定期安全检查，未及时发现并消除设备安装不规范等安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故的责任分析及处理意见

（一）对相关责任人员的处理意见

1、李**（死者），闽侯县胜祥工艺品有限公司操作工，虽在同行业有十几年工作经验，但其安全意识淡薄，对数控旋压机操作的风险辨识不足，在未停机、未确认设备安全状态的情况下，擅自进入正在运行的设备危险区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于李**已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、魏*，闽侯县胜祥工艺品有限公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产第一责任人职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项[1]的相关规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理意见

闽侯县胜祥工艺品有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未制定数控旋压机安全操作规程；对员工安全生产教育和培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，致使员工安全意识淡薄；未建立安全生产教育和培训档案；未了解掌握新购入的数控旋压机的安全技术特性并采取有效的安全防护措施；未建立安全风险分级管控制度，未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[2]、第二十八条[3]第一款、第四款、第二十九条[4]和第四十一条第一款、第二款[5]的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由闽侯县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6]之规定予以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）闽侯县胜祥工艺品有限公司作为事故发生单位要深刻吸取教训，全面落实安全发展理念，强化主体责任。1、完善责任体系：建立全员安全生产责任制，明确职责，制定各岗位安全操作规程，确保责任到人。2、强化教育培训：开展全员安全教育培训，重点加强数控旋压机操作等技能培训，确保员工具备必要安全知识；建立完整培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。3、规范新设备安全技术管理，对新购入的数控旋压机进行全面安全评估，加装符合GB15760-2012标准的防护装置（如防护罩、急停按钮），确保防护到位消除安全隐患。4、落实隐患排查治理机制，建立安全风险分级管控制度，完善隐患排查治理制度，切实保障安全生产，防止事故的再次发生。

（二）甘蔗街道要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，要指导、督促企业尽快落实事故调查发现问题的整改工作，同时落实属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促企业落实主体责任，加大隐患排查力度，完善“日常巡查+定期回头看”机制，严防安全隐患反弹；同时探索建立安全管理长效机制，结合企业特点开展安全宣传培训，提升企业负责人与员工安全意识，推动从“被动整改”向“主动防范”转变，切实筑牢安全生产防线。

（三）应急管理局、工信局等相关单位要按照各自职责分工，紧密配合，切实履行监督管理职责，将安全生产工作压实做细，不断提升安全生产治理体系和治理能力。把安全生产作为行业管理工作的重要内容，压实企业主体责任，强化安全意识和底线思维，督促指导企业落实各项安全措施，防范遏制生产安全事故发生。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十九条 生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。