2017年6月24日11时22分45秒，瓦房店轴承集团有限责任公司王奇部长报告“瓦房店轴承集团有限责任公司下属企业瓦房店轴承股份有限公司二成品分厂磨内车间3M2150内环滚道034-539号磨床操作工吕百刚，在给磨床安装砂轮试车过程中，砂轮碎裂蹦出，造成吕百刚受伤,经医院抢救无效死亡。”

大连市安全生产监督管理局接到报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《辽宁省安全生产条例》等有关规定，会同市总工会、市公安局内保支队对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、750陶瓷平形砂轮检验报告、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币120余万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.瓦房店轴承股份公司（事故发生单位，以下简称瓦轴股份公司）：2015年12月4日(三证合一),在大连市工商行政管理局取得《营业执照》；法定代表人：孟伟；成立日期：1997年3月20日；类型：股份有限公司；营业期限：1997年3月20日至2037年3月20日；经营范围：轴承、轴承零部件、机械设备、汽车零配件及相关产品制造与销售；轴承维修、保养及技术服务；轴承和相关机械设备及计量仪器、仪表的检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

持有效的华夏认证中心有限公司出据的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期2016年11月21日至2019年11月20日。

2.青岛鲁泰砂轮联合公司（砂轮生产单位，以下简称青岛鲁泰公司）：2016年8月29日(三证合一)，在青岛市青岛区市场和质量监督管理局取得《营业执照》；负责人：孟范水；成立日期：1989年4月10日；类型：联营（非法人）；营业期限：1989年4月10日至无期限；经营范围：一般经营项目，生产磨料、磨具、硅炭棒。（以上范围需经营许可经营的，须凭许可证经营）。

持有中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁发的《全国工业产品生产许可证》证书编号：xk06-011-00213；有效期至2018年1月23日。

青岛鲁泰公司未进行职业健康安全管理体系认证。

（二）陶瓷平形砂轮的基本情况

生产厂家青岛鲁泰公司，生产日期2016年12月6日，规格750X75X305A/WA60K-60M/S（以下简称750陶瓷平形砂轮）,生产许可证XK06-011-00214,执行标准GB/T2485-2008。

（三）人员的基本情况

吕百刚（事故中死亡），男，汉族，1978年10月31日出生，辽宁省瓦房店市太阳升乡王沟村人，瓦轴股份公司合同工。

（四）合同签订情况

2003年10月15日，瓦轴股份公司与吕百刚签订无固定期限劳动合同。

2016年12月8日，青岛鲁泰公司与瓦轴股份公司签订了砂轮采购合同。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年6月24日上午10时左右，瓦轴股份公司二成品分厂磨内车间3M2150内环滚道034-539号磨床操作工吕百刚，按照磨内车间计划员付强的安排，更换砂轮加工NJ419M产品，吕百刚按照砂轮安全管理使用规定，对750陶瓷平形砂轮进行外观检查和静平衡试验，10时20分左右，在磨内车间作业长王新海的帮助下将750陶瓷平形砂轮安装到034-539号磨床上。随后吕百刚把磨床回复到原位，完成空转检测后，开始用修整器进行砂轮顶面修平作业。10时35分左右，砂轮破碎，吕百刚被砂轮碎片蹦伤，经医院抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

10时35分左右，磨内车间作业长王新海在MZ2015内径磨床处听到30米外的034-539号磨床有响声，就跑到现场，看到吕百刚头朝北脚朝南，仰卧躺在地上，右侧锁骨附近有伤口流血不止，王新海用毛巾捂住吕百刚伤口。位于吕百刚操作磨床斜对面的034-538磨床操作工栾建立，发现吕百刚倒地后，立即跑到吕百刚操作的磨床，关闭磨床电源，另一名员工曹振国当即拨打了120急救电话。10时40分左右，二成品分厂厂长王世林立即赶到现场组织救援。10时50分左右，120急救车到达现场，将吕百刚送往瓦房店市中心医院，11时50分左右，吕百刚经医院抢救无效死亡。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，瓦轴股份公司已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、调看监控录像、750陶瓷平形砂轮检验报告、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

（一）直接原因

依据国家磨料磨具质量监督检验中心对青岛鲁泰公司生产、销售给瓦轴股份公司的750陶瓷平形砂轮质量检验报告认定，750陶瓷平形砂轮破裂速度试验不符合GB2494-2014标准，在砂轮修整时由于砂轮强度不够，造成砂轮严重破碎，引发事故。

（二）间接原因

青岛鲁泰公司,安全生产事故隐患排查治理制度不完善，未建立事故隐患信息档案；虽然制定了安全生产责任制和质量管理制度，但监督检查不够，落实质量管理制度不够到位，出厂前未按照GB2494-2014的标准对750陶瓷平形砂轮进行破裂速度检测，造成生产、销售给瓦轴股份公司的750陶瓷平形砂轮存在质量问题。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

青岛鲁泰公司，安全生产事故隐患排查制度不完善，未建立事故隐患信息档案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”之规定；对安全生产责任制和质量管理制度落实情况监督检查不够，出厂前未按照GB2494-2014的标准对750陶瓷平形砂轮进行破裂速度检测，造成生产、销售给瓦轴股份公司的750陶瓷平形砂轮存在质量问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议给予青岛鲁泰公司罚款人民币20万元。

（二）对相关人员的处理建议

孟范水，青岛鲁泰公司负责人，公司安全生产第一责任人，公司安全生产事故隐患排查制度不完善，未建立事故隐患信息档案；对安全生产责任制和质量管理制度落实情况监督检查不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议给予孟范水罚款人民币17430元。

（三）建议企业处理事故中负有责任的人员

张春玲，青岛鲁泰公司技术部部长，负责技术、质量和工艺等工作，对本公司生产的750陶瓷平形砂轮质量把关不严，也未按照国标GB2494-2014的规定，对本公司生产的750陶瓷平形砂轮进行破裂速度检测，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议青岛鲁泰公司依据本公司相关规定，对其做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报大连市安全生产监督管理局。

五、事故防范的措施建议

青岛鲁泰公司

1.立即停止生产，召回全部已经销售未投入使用的750陶瓷平形砂轮，聘请第三方有资质的检测机构对公司生产的750陶瓷平形砂轮质量进行检测，解决砂轮存在的质量问题。

2.严格砂轮出厂检验制度，砂轮出厂前要严格按照国标GB2494-2014的规定逐项进行检验，确保砂轮质量。

3.进一步完善和落实安全生产和质量管理制度。要建立健全每个岗位、每个工序的安全生产和质量管理标准，加强安全教育培训，提高员工素质，公司领导要定期开展监督检查，切实履行企业安全生产主体责任。