2017年3月23日18时05分39秒，鞍钢矿山公司旅顺鑫荣实业公司李勇报告：“14时05分左右，鞍钢矿山公司旅顺鑫荣实业公司工人杨有臣，在对鞍钢矿业有限公司大连分公司破碎作业区4号单体除尘管道进行拆除、吊装时，从高11米左右的高空作业车吊筐上沿坠落，送医院抢救无效死亡”。

大连市安全生产监督管理局接到鞍钢矿山公司旅顺鑫荣实业公司的事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等法律法规，会同市总工会、市公安局旅顺口分局对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、尸体检验报告、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，本起事故直接经济损失人民币72.9万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位、项目建设、吊装设备及人员的基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1. 鞍钢矿山公司旅顺鑫荣实业公司（事故发生单位，以下简称鑫荣公司）：2016年6月15日，在大连市旅顺口区市场监督管理局登记取得《营业执照》（三证合一）；法定代表人：李勇；成立日期：1994年1月12日；营业期限：自1994年1月12日至长期；经营范围：石灰石、铆焊加工；矿山设备零部件、机械零部件加工；矿山设备、房屋维修；土地复垦；国内一般贸易；物业管理；空调维修；汽车修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2. 鞍钢矿业有限公司大连分公司（建设单位，2016年7月27日，鞍钢集团矿业公司大连市石灰石新矿更名为鞍钢矿业有限公司大连分公司，以下简称鞍钢矿业大连公司）：2016年7月27日，在大连市旅顺口区市场监督管理局登记取得《营业执照》（三证合一）；负责人：孙晖；成立日期：1980年4月1日；营业期限：自1980年4月1日至长期；经营范围：石灰石；碎石加工；机械加工；机械设备维修；房屋、设备租赁；建筑材料制作、销售；农产品种植及深加工、销售；花卉、苗木培育；保洁、餐饮、会议、衣物清洗服务；汽车维修、保养服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目立项及招投标基本情况

2017年2月3日，鞍钢矿业大连公司对《大连新矿除尘设备及道路清扫厂容绿化包保项目》进行公开招标。2月21日，鑫荣公司收到鞍钢招标有限公司下发的《中标通知书》。2月18日，鞍钢矿业大连公司与鑫荣公司签订了《除尘设备及道路清扫厂容绿化保产作业合同》（以下简称《合同》）和《安全协议》。除尘设备维护项目内容包括矿山6台单体除尘和2台集中布袋除尘设备的布袋更换、除尘灰的清理、清运工作。

（三）事故中拆除、吊装的除尘管情况

除尘管为钢管，直径0.85米，壁厚4毫米，距地面高度11米左右，现场用气焊切割成三段，已拆除、吊装的第一节、第二节除尘管各长22.5米，待拆的除尘管为第三节，重约2.1吨，长15米。

（四）现场使用拆除吊装设备及驾驶员情况

拆除作业采用1台徐州海伦哲专用车辆股份有限公司制造的海伦哲牌XHZ5063JGKA型高空作业车（以下简称升降车），由鞍钢矿业大连公司汽车服务中心起重班班长王之龙（持A2驾驶证）操作，吊筐长1.2米、宽0.6米、高1.1米、护栏向外沿边60 mm下倾30度左右，吊筐内允许站2人，有两条安全带分别拴在吊筐护栏立柱和护栏上；吊装作业采用徐州工程机械集团有限公司制造的 1台QY40K汽车起重机（以下简称汽车起重机），由鞍钢矿业大连公司汽车服务中心起重班王伟（持C1驾驶证）操作，起重量为40吨。鑫荣公司经理李勇向鞍钢矿业大连公司汽车服务中心徐积敏免费借用升降车和汽车起重机配合作业。

（五）涉及人员相关情况

杨有臣（事故中死亡），男，1982年7月4日出生，内蒙古扎兰屯市人，鑫荣公司合同工。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

3月23日，鑫荣公司经理李勇安排维修队负责人郝连生，组织维修队对鞍钢矿业大连公司矿山破碎作业区4号单体除尘管道进行拆除、清灰作业。8时左右，郝连生带领杨有臣、向守林、王海信等人开始作业，拆除、吊装两节除尘管。13时40分左右，郝连生指挥向守林和杨有臣站在升降车吊筐里，准备吊装托在长约5米、宽约0.16米、高约11米横梁上的第三节除尘管，杨有臣将汽车起重机上的右侧吊索捆绑到除尘管上后，汽车起重机收紧吊索，因吊索捆绑位置需调整，杨有臣在吊筐内拽不到已收紧的吊索，自己解开安全带，爬到吊筐护栏上沿调整吊索位置。14时05分左右，杨有臣不慎踩空坠落地面（头朝西北、脚朝东南，仰卧躺在地上）。

（二）事故救援情况

14时07分，路过现场的鞍钢矿业大连公司点检员于卫国打120急救电话，14时20分左右，郝连生分别向在外办事的鑫荣公司李勇经理和谢大千副经理电话报告了事故情况后，驾车到鞍钢矿业大连公司大门外接120急救车。14时30分左右，120急救车赶到现场，15时左右，将受伤的杨有臣送至旅顺口区人民医院。因第三节除尘管仍在11米左右高处，有掉落地面的危险，郝连生安排向守林负责将第三节除尘管拆除、吊装到地面上。15时20分左右，郝连生开车赶往旅顺口区人民医院。16时左右，杨有臣经抢救无效死亡。18时05分，李勇电话向大连市安全生产应急救援指挥中心报告了事故情况。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，鑫荣公司已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、尸体检验、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：

（一）直接原因

鑫荣公司工人杨有臣，安全意识不强，在除尘管拆除、吊装作业时，解开安全带，违章爬到吊筐护栏上沿调整吊索位置，从11米高处坠落至地面，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

鑫荣公司未制定除尘管拆除、吊装作业施工方案；安排无高处作业特种作业操作证的人员施工作业；对员工安全培训教育和作业现场安全管理不到位，是事故发生的间接原因。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

鑫荣公司对安全生产工作重视不够，未按照《辽宁省安全生产条例》第二十九条“生产经营单位进行爆破、吊装等国家规定的危险作业，应当遵守下列规定”第二项“制定作业方案，重点明确安全防范措施、事故应急处置，消除或者降低作业风险”规定，制定除尘管拆除、吊装作业施工方案；违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号，以下简称总局令第30号）第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业”的规定，安排无高处作业特种作业操作证的人员施工作业；对员工安全培训教育和作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予鑫荣公司罚款人民币20万元处理。

（二）免于责任追究人员

杨有臣，安全意识不强，违反公司《安全管理手册》第3.10款“高处作业人员进入没有其他安全措施的场所作业时，必须系好安全带，安全带应挂在地点上部的牢固构件上或专设的安全绳上”的规定，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建议给予经济处罚人员

李勇，鑫荣公司经理、法人代表，公司安全生产工作负责人，对安全生产工作重视不够，未按照《辽宁省安全生产条例》第二十九条第二项规定，组织审核除尘管拆除、吊装作业施工方案；对员工安全培训教育和作业现场安全管理不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予李勇按照上年度收入30%的罚款，即人民币59801.18元。

（四）建议企业处理事故中负有责任的人员

1.谢大千，鑫荣公司主管生产工作的管理副经理，对除尘管拆除、吊装作业安全工作不重视，未按照《辽宁省安全生产条例》第二十九条第二项规定，组织制定除尘管拆除、吊装作业施工方案；对员工安全培训教育和作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。

2.郝连生，鑫荣公司维修队负责人、作业现场负责人，安全生产意识不强，未按照《辽宁省安全生产条例》第二十九条第二项规定，制定除尘管拆除、吊装作业施工方案；违反总局令第30号第五条规定，安排无高处作业特种作业操作证的人员施工作业，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议由鑫荣公司依据公司规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，接到事故结案批复后45日内，将处理和处罚情况报大连市安全生产监督管理局。

五、事故防范措施建议

（一）鑫荣公司

1.责令鑫荣公司全部停工，聘请有资质的第三方评价机构对公司的安全生产工作现状进行评价，逐项、逐条抓好隐患、问题的整改，合格后方可重新进行生产作业。

2.修订完善公司特种作业管理规定及规程。从事高处、电工作业等特种作业人员必须取得特种作业操作证并持证上岗。在进行特种作业前，企业安全管理部门必须对特种作业人员是否佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品进行严格检查，做到不安全不作业，同时在进行特种作业过程中，必须派专人对作业人员进行监护。

3.科学合理制定特殊作业施工方案，并严格审核。企业在进行高处、电工等特殊作业前，必须由技术人员制定安全技术措施方案，并由企业安全管理部门审核后报发包方审核，发包方审核合格后方可作业。企业在特殊作业前，应当进行安全培训，施工负责人要向班组及作业人员进行安全技术交底，并履行签字手续，安全培训、安全技术交底应存档备案。

（二）鞍钢矿业大连公司

1.停止出现事故的系统生产运行，同时全面停止鑫荣公司在矿山的除尘设备维护作业。待鑫荣公司对第三方安全评价机构提出的问题整改完成后，方可重新组织生产作业。

2.修订完善公司《相关方安全监督管理办法》，细化矿山生产、检修作业计划申请、指令下达、安全措施审批、作业许可等管理流程，强化责任层层落实，确保现场作业过程全面受控。

3.强化对相关方作业人员安全教育、考核。主管部室组织对所有特种作业人员要进行安全培训考试合格后，在安环管理室备案方可实施作业。

4.强化作业审批。相关方在厂区内的所有作业必须经公司审批后方可实施，主管部室在作业前要严格审核相关方制定的施工方案，对手续齐全的相关方作业，向相关方现场负责人进行安全技术交底，使其了解和掌握作业所涉及的危险因素、危险源点以及防控措施。指派专人进行安全协调及现场监护，监督相关方落实有关事项。