2017年2月20日10时19分45秒，大连华锐重工集团股份有限公司(以下简称华锐重工集团)安环部杨其芳报告：“华锐重工集团下属企业，位于旅顺开发区的大连华锐重工焦炉车辆设备有限公司(以下简称焦炉公司)，装配车间内1辆电动平车在作业时与1辆熄火停放在装配车间内的重型半挂牵引车发生碰撞，将1名工人（宋剑）挤伤，经医院抢救无效死亡。”

大连市安全生产监督管理局接到报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等有关规定，会同市总工会、市公安局内保支队对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币98万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和车辆及人员的基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1. 华锐重工集团：类型：股份有限公司；2016年5月19日(三证合一),在大连市工商行政管理局取得《营业执照》；法定代表人：丛红；成立日期：1993年2月18日；营业期限：1993年2月18日至2043年2月17日；经营范围：机械设备设计制造、安装调试；备、配件供应；金属制品、金属结构制造；工具、模具、模型设计、制造；起重机械特种设备设计、制造、安装、改造、维修；铸钢件、铸铁件、铸铜件、锻件加工制造；***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

持有效的辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。

2.大连华锐重工焦炉车辆设备有限公司（事故发生单位，以下简称华锐重工集团焦炉公司）：2016年8月17日（三证合一），在大连市旅顺口区市场监督管理局取得《营业执照》；法定代表人：王刚；成立日期：2008年1月25日；营业期限：2008年1月25日至2028年1月24日；经营范围：冶金车辆、焦炉设备、干熄焦设备设计、制造、安装（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制项目取得许可后方可经营）***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

3.大连广通运输有限公司（重型半挂牵引车所属单位，以下简称广通运输公司）：类型：有限责任公司；2015年3月20日(三证合一),在大连市甘井子区市场监督管理局取得《营业执照》；法定代表人：白玉福；成立日期：2005年3月9日；营业期限：自2005年3月9日至长期；经营范围：普通货运；经济信息咨询服务。

持有效的大连市甘井子区公路运输管理所颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》。

4.大连旅顺连鹏劳务有限公司（劳务派遣单位，以下简称连鹏劳务公司）：类型：有限责任公司；2016年5月18日(三证合一),在大连市工商行政管理局取得《营业执照》；法定代表人：胥振玮；成立日期：2004年10月27日；营业期限：自2004年10月27日至长期；经营范围：劳务派遣（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016年5月18日由大连旅顺飞翔职业介绍所变更为大连旅顺连鹏劳务有限公司。

持有效的大连市人力资源和社会保障局颁发的《劳务派遣经营许可证》。

（二）事故涉及车辆及驾驶员基本的情况

1.电动平车（事故车辆）基本情况

KP型电动平车，拖线型KP-75-1 ，出厂时间2008年4月，生产单位常熟市电动平车厂，额定载重量75吨，台面尺寸长5.6米，宽2.5米，外形尺寸长5.63米，宽2.54米，高0.85米，运行速度25m/min，轨距1.435（内侧距离），轴距3.2米。KP型电动平车不需要持证操作。按照华锐重工集团焦炉公司《电动平车操作规程》（以下简称《操作规程》）和《电动平车安全使用管理规定》（以下简称《管理规定》）第一条“电动平车应有专人负责操作和维护保养，非操作人员不准使用。”但华锐重工集团焦炉公司未落实此项规定，未明确专人操作。

2.事故重型半挂牵引车和驾驶员的基本情况

重型半挂牵引车所属单位广通运输公司，车牌号黑F71290；解放牌CA4258P1K2T1；车辆识别代码LFWSRUMK36AC05078；发动机号码50765000；核定载人数3人；总质量24595KG；整备质量8400KG；外廓尺寸6.905*2.455*3.164米；准牵引总质量31000KG;强制报废期止2021年8月31日。驾驶员张红利，男49岁，准驾车型B。

（三）事故涉及人员的基本情况

1.宋剑（事故中死亡），男，汉族，辽宁省大连市甘井子区人，1974年10月21日出生，华锐重工集团焦炉公司装配车间吊装班班长。

2.孟庆红，男，汉族，1973年11月26日出生，连鹏劳务公司派遣到华锐重工集团焦炉公司装配车间钳工五班劳务工（混岗作业）。

（四）合同签订情况

1.2009年1月1日，宋剑与华锐重工集团焦炉公司签订了《无固定期限的劳动合同》。

2.2017年1月1日，孟庆红与连鹏劳务公司签订了《劳动合同书》。

（五）事故当天的生产作业情况

2017年2月20日上午，华锐重工集团焦炉公司装配车间组织工人用桥吊将拦焦机轨道梁（长9.85米;宽0.65米;高0.3米,重4.5吨）吊装至电动平车上倒运到加工车间加工。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年2月20日8时上班后，华锐重工集团焦炉公司装配车间钳工五班班长于红军召开班前会，进行技术交底，安排装配车间钳工五班钳工贾永胜和劳务工孟庆红负责将三跨东面拦焦机轨道梁转运到一跨加工车间。8时15分左右，大连广通运输公司驾驶员张红利驾驶车牌号为黑F71290重型半挂牵引车，按照焦炉公司装配车间调度的要求，将车辆熄火停放在装配车间中间通道南端，准备装载南跨装配车间西侧印度焦罐车焦罐。8时30分左右，贾永胜、孟庆红按照于红军的要求，联系装配车间吊车一班班长宋剑、起重工程俊鹏和张万丽将拦焦机轨道梁吊装至电动平车上。完成吊装后，孟庆红操作电动平车准备由南向北运到加工车间加工，因孟庆红误操作电动平车按钮，造成电动平车反方向行驶，将正由东向西穿越电动平车与熄火停放在装配车间中间通道南端的黑F71290重型半挂牵引车空档的宋剑胸部挤伤，经医院抢救无效死亡。（电动平车与重型半持牵引车之间空档距离约0.5米，孟庆红站在电动平车前端操作按钮处，无法看到宋剑）

（二）事故救援情况

事故发生后，华锐重工集团焦炉公司安环部长金政孚在办公室内看见现场员工异常聚集（安环部办公室距事故现场50米左右），便从办公室跑向现场，看到宋剑侧躺在地上，立即组织救援，于8时59分，金政孚驾驶私家车与装配车间吊车一班孙世春、钳工五班钳工张金礼一起将宋剑送到旅顺口区人民医院抢救， 11时16分左右，宋剑经医院抢救无效死亡。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，华锐重工集团焦炉公司已与遇难者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘察、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：

（一）直接原因

孟庆红，违反《操作规程》第二条“工作前，应检查轨道周围有无障碍物”之规定，误操作电动平车按钮，造成电动平车反方向行驶；宋剑，对作业现场存在的安全风险认识不足，未对作业现场安全风险进行检查确认，冒险穿越电动平车与重型半挂牵引车之间的空档。

（二）间接原因

华锐重工集团焦炉公司，没有落实电动平车《管理规定》和《操作规程》第一条“电动平车应有专人负责操作和维护保养，非操作人员不准使用”的规定；对从业人员教育培训针对性不强，对孟庆红误操作电动平车和宋剑冒险穿越电动平车与重型半挂牵引车之间空档的行为教育培训不够。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

华锐重工集团焦炉公司，对安全生产工作不重视，虽然组织制定了《管理规定》和《操作规程》，但未跟踪抓落实，没有按照《管理规定》和《操作规程》第一条“电动平车应有专人负责操作和维护保养，非操作人员不准使用”之规定指派专人负责操作电动平车；对从业人员孟庆红误操作电动平车和宋剑冒险穿越电动平车与重型半挂牵引车之间空档的行为教育培训不够，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予华锐重工集团焦炉公司罚款人民币20万元。

（二）免于责任追究人员

宋剑，华锐重工集团焦炉公司装配车间吊装班班长，对作业现场存在的安全风险认识不足，未对作业现场安全风险进行检查确认，冒险穿越电动平车与重型半挂牵引车之间的空档。因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建议给予经济处罚人员

王刚，华锐重工集团焦炉公司总经理，公司安全生产工作第一责任人，对焦炉公司安全管理不到位，未落实电动平车《操作规程》和《管理规定》，对事故发生负有责任。建议给予王刚按照上年度收入30%的罚款，即人民币78498元的处罚。

（四）建议企业处理事故中负有责任的人员

1.刘传庆，华锐重工集团焦炉公司负责生产和安全工作的副总经理，对安全生产工作重视不够，在检查中发现生产车间电动平车未按照公司《操作规程》和《管理规定》指定操作人员的问题，未进行整改，对事故发生负有责任。

2.姜寿合，华锐重工集团焦炉公司装备车间主任，对装配车间安全生产工作不重视，未落实公司《操作规程》和《管理规定》，对现场作业人员工作情况监督管理、检查不到位，对事故发生负有责任。

3.孟庆红，华锐重工集团焦炉公司装配车间钳工五班劳务工，违反电动平车《操作规程》第二条“工作前，应检查轨道周围有无障碍物”之规定，误操作电动平车按钮，造成电动平车反方向行驶，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议华锐重工集团焦炉公司依据相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报大连市安全生产监督管理局。

（五）建议市安监局对华锐重工集团在该起事故中暴露出的安全管理问题予以通报。

五、事故防范的措施建议

（一）华锐重工集团

1.开展事故警示教育，将“2.20”事故教训宣贯到每一位员工，同时，要收集本行业事故警示片下发到各班组，举一反三，接受教训。

2.立即开展安全生产大检查，重点检查全员安全生产责任制、安全承诺公告制度和安全风险报告单制度落实情况，发动每一位员工查找身边的安全隐患，及时组织整改。

3.加强安全教育和安全培训，严格落实岗前48小时安全培训，并做好备案归档工作。强化班前安全交底情况的监督检查，及时提醒员工做好设备设施、作业环境、劳保护具安全性的检查确认。

（二）华锐重工集团焦炉公司

1.立即停止焦炉公司生产作业，聘请第三方有资质的评价机构对焦炉公司生产车间安全生产状况进行评价，认真抓好整改。

2.要严格落实《操作规程》和《管理规定》，指派专人操作电动平车，并进行操作知识培训，确保操作人员熟练掌握设备操作技能，指定的操作者要在集团安环部备案。同时，要组织对事故电动平车的声光报警器进行更换，重新核验操作按钮与车身安全标识的一致性，确保安全可靠。

3.要举一反三，认真吸取事故教训，要开展习惯性违章及隐患大排查工作，自查自改车间、班组安全隐患，及时发现问题并上报，由责任部门进行整改，确保安全。同时对所有员工进行安全教育，对设备设施安全、作业环境、劳保护具安全性进行检查确认。

4.要组织集团相关部门重新规范电动平车轨道区域管理责任，电动平车轨道区域车辆驶入或停放前，要与车间进行沟通，提前做好现场告知及警示。

（三）连鹏劳务公司

一是建立与用工单位联系制度，采取定期（每月）和不定期（国家、省、市重大活动期间、节假日等）相结合等方式，适时了解派出劳务人员工作及遵守安全生产法律法规、执行劳动纪律等情况，有针对性做好工作。

二是建立派出人员考核制度，每年由公司统一组织，对本公司劳务派遣人员进行一次集中考核，对不称职人员及时进行组织处理。