2019年11月21日上午10时30分许,在大连益丰物流装备有限公司物流装备制造项目部，大连大北建筑工程有限公司临时雇佣的钢结构安装人员许乾坤在距离地面8米多高的钢梁上进行钢檩条安装作业时从高处坠落，经医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市纪委监委、市总工会、市公安局长兴岛分局、长兴岛安监局组成的“11·21”一般事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘查、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币131余万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位、工程项目、合同签订的基本情况

（一）单位基本情况

1.大连益丰物流装备有限公司（以下简称益丰公司），2019年4月12日在大连长兴岛经济区市场监督管理局取得《营业执照》；类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；统一社会信用代码：91210244MA0U5R2M85； 法定代表人：宋斌兵；注册资本：2000万美元；成立日期：2017年5月22日；营业期限：2017年5月22日至2037年5月21日；住所：辽宁省大连长兴岛经济区光海路188号；经营范围：仓储用品、物流设备制造和批发；金属表面处理；金属材料、钢材的批发、零售；货物及技术进出口。

2.大连大北建筑工程有限公司（以下简称大北公司），2018年9月18日在大连市工商行政管理局取得《营业执照》；统一社会信用代码：9121020024106358X7；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：李长华；注册资本：2000万人民币；成立日期：1992年12月4日；营业期限：1992年12月4日至长期；住所：辽宁省大连市甘井子区南关岭镇姚家村；经营范围：工业与民用建筑工程施工；钢材、木材、建筑材料、钢结构工程施工等。

《安全生产许可证》（辽JZ安许证字〔2005〕000439-2/2）由辽宁省住房和城乡建设厅于2017年1月17日颁发，有效期自2017年1月17日至2020年1月16日。目前，该许可证于2020年1月17日由辽宁省住房和城乡建设厅批准延期至2023年1月16日。

《建筑业企业资质证书》（D221039549）由辽宁省住房和城乡建设厅于2016年6月13日颁发，有效期至2021年6月13日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级。

3.大连祥瑞工程项目管理有限公司（以下简称祥瑞公司），2019年2月26日在瓦房店市市场监督管理局取得《营业执照》；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91210281550604036Y；法定代表人：王瑞敏；注册资本：300万人民币；成立日期：2010年1月25日；营业期限：2010年1月25日至2040年1月24日；住所：辽宁省瓦房店市共济办事处五四路1-1号；经营范围：建设工程的项目管理、工程建设监理、技术咨询；招投标代理（以上均不含危险化学品及专项审批, 不含法律、法规禁止事项, 不含金融及许可事项，涉及许可审批事项未取得许可审批前不得开展经营活动）。

《工程资质监理证书》（E12012508-4/1）由中华人民共和国住房和城乡建设部于2019年3月19日颁发，房屋建筑工程监理甲级，有效期至2020年4月17日。

（二）工程项目情况

益丰公司物流装备制造项目位于大连长兴岛临港工业区的大长兴【2019】-9号宗地，项目建设单位为益丰公司，监理单位为祥瑞公司，施工总承包单位为大北公司。该项目结构形式为多连跨轻钢结构门式钢架单层工业厂房，最大建筑高度9米，建筑面积7161.84平方米，事故发生时现场已进入檩条安装施工阶段。

（三）死者情况

许乾坤，男，汉族，1991年2月1日出生，住址：内蒙古呼伦贝尔市莫力达瓦达斡尔族自治旗宝山镇太平川村，大北公司临时雇佣的施工人员，未签订劳动合同。

（四）合同签订情况

1.2019年9月1日，益丰公司与大北公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：“大长兴【2019】-9号宗地”（大连益丰物流装备有限公司物流装备制造）项目；工程地点：大连长兴岛经济区；工程内容：土建钢构总承包；工程承包范围：土建钢构总承包；开工日期：2019年10月25日；竣工日期：2020年3月31日；合同总价：300万元（暂定，按实际工程量决算）。

2.2019年8月22日，益丰公司与祥瑞公司签订《建设工程施工合同》（XR2019-32），工程名称：“大连益丰物流装备制造项目二期装配厂房项目；工程地点：大连长兴岛经济区；工程规模：建筑面积7161.8平方米；总监理工程师：高建军；签约酬金：6万元；监理期限：2019年9月1日至工程结束后。

（五）项目停工整改情况

11月12日，大连长兴岛经济区建设工程质量和安全监督站（以下简称监督站）到益丰公司物流装备制造项目开展检查，发现存在安全员不在岗、钢结构班组安全教育不到位、高处作业无安全防护设施、安全方案编制无针对性、特种作业人员无证上岗等6项隐患问题，下达《建筑工程安全问题责令停工整改通知书》，责令该项目危险部分停工整改。11月13日，项目监理祥瑞公司对大北公司下达了《工程暂停令》，责令该项目钢结构安装部位暂停施工，并要求重新编制钢结构施工安全方案、吊装和安装等特种作业人员必须持证上岗、高处作业安全防护必须按施工安全规范和方案进行整改，整改后报监理审查合格后才能开工。

二、事故发生经过、救援、善后及瞒报等情况

（一）事故发生经过

2019年11月21日7时左右，在益丰公司物流装备制造项目部施工现场，钢结构安装工许乾坤（死者）带领钢结构安装工王泽栋和林忠福，继续昨日钢结构房顶未完成檀条安装工作。9时左右因下雨，3人暂停安装作业。约10时左右天气转晴，许乾坤和王泽栋再次登上距离地面8米多高钢结构屋面D轴交11屋面的钢梁上安装钢檩条，林忠福返回宿舍做饭。10时30分许，许乾坤和王泽栋分别站在钢檩条南、北两端的钢梁上，同时双手抓住檀条放在跨前，从预先吊运到房顶放置檀条捆的位置搬运檀条至安装位置，当两人缓慢由西向东移动约5、6米时，许乾坤从钢梁上坠落。

（二）事故救援情况

事故发生后，在施工现场的益丰公司项目代表刘坤打电话告诉大北公司现场负责人吴宝治现场发生事故，5分钟左右，吴宝治赶到现场，与钢结构安装工林忠福、赵庆林将许乾坤抬到车上，吴宝治开车将许乾坤送到长兴岛医院，进行简单处理后，长兴岛医院派救护车将许乾坤转至瓦房店市第三医院救治，吴宝治未随车去医院。11时10分左右，到达瓦房店市第三医院。11时30分左右，许乾坤经医院抢救无效死亡。

（三）事故瞒报过程

经查，2019年11月21日上午10时30分许，在施工现场的刘坤打电话通知吴宝治称有人从钢梁上坠落。刘坤未向益丰公司领导汇报，也未向政府相关部门报告。12时左右，吴宝治与大北公司临时雇佣工长王春保电话联系得知许乾坤经医院抢救无效死亡。15时左右，吴宝治打电话向大北公司项目经理李万圣汇报事故情况。11月22日8时左右，李万圣电话向大北公司副总经理李德龙报告事故情况。11月22日9时左右，李德龙电话向大北公司总经理李长华报告事故情况。11月22日下午，监督站到施工现场复查隐患整改情况，刘坤、李万圣和项目总监高建军在复查意见书上签字，均未报告事故发生情况。11月25日上午，许乾坤哥哥许楠楠到长兴岛公安分局新安派出所称许乾坤在工地高处坠落死亡，要开具死亡证明，长兴岛公安分局新安派出所到事故现场核实后，将此起事故情况通报长兴岛安监局。事故发生后，大北公司主要领导未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在瞒报行为。

（四）事故的善后处理情况

事故发生后，大北公司已与许乾坤家属签订赔偿协议。

（五）司法鉴定情况

2019年12月24日，大连博爱司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（大博尸鉴〔2019〕第44号），死亡人员鉴定意见为：死因符合高坠致颅脑严重损伤死亡。

三、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

1.许乾坤未按照规定将配挂的安全带与钢结构件有效的挂扣，在安全防护设施不全的钢屋架上作业导致坠落。

2.大北公司在监督站和祥瑞公司分别下达了停工整改指令后，在未停工、未落实高处作业安全防护措施整改的情况下，组织许乾坤等人进行檀条安装作业。

（二）间接原因

大北公司，未认真履行施工单位安全职责，安全管理缺失，项目施工作业期间安全员、技术负责人、质检员等均不在岗位履行职责；代签安全教育人、检查人等签名，伪造安全记录和档案；未制定檀条安装作业规程。

（三）事故性质

事故调查组经现场勘查、专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，且大北公司存在瞒报行为。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

大北公司，未认真履行施工单位安全职责，安全管理缺失，在监督站和祥瑞公司分别下达了停工整改指令后，在未停工、未落实高处作业安全防护措施整改的情况下，组织许乾坤等人进行檀条安装作业；项目施工作业期间安全员、技术负责人、质检员等均不在岗位履行职责；代签安全教育人、检查人等签名，伪造安全记录和档案；未制定檀条安装作业规程；事故发生后，未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故，对事故发生负有责任，建议由市应急局依法给予大北公司行政处罚。

（二）对事故责任人员处理建议

1.建议不予责任追究的人员

许乾坤未按照规定将配挂的安全带与钢结构件有效的挂扣，在安全防护设施不全的钢屋架上作业，坠落受伤致死，对事故发生负有责任。因其在事故中死亡，故不予追究其责任。

2.建议追究刑事责任的人员

李万圣，大北公司项目经理，未认真履行项目安全生产管理职责，在监督站下达《建筑工程安全问题责令停工整改通知书》，明确指出项目现场存在高处作业无安全防护设施和特种作业人员无证上岗的隐患，要求危险部分停工整改后，未按要求进行整改隐患，也不执行停工整改指令，继续安排工人作业，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对李万圣追究刑事责任。

吴宝治，大北公司项目现场负责人，未认真履行安全生产职责，在监督站下达《建筑工程安全问题责令停工整改通知书》，明确指出项目现场存在高处作业无安全防护设施和特种作业人员无证上岗的隐患，要求危险部分停工整改后，未按要求进行整改隐患，也不执行停工整改指令，继续安排工人作业，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对吴宝治追究刑事责任。

3.建议给予经济处罚人员

李长华，大北公司法定代表人，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对本公司项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，且未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报事故，对事故发生负有领导责任，建议由市应急局依法给予李长华行政处罚。

4.建议企业处理事故中负有责任的人员

李德龙，大北公司主管安全生产副总经理，对本公司项目部安全生产工作监督检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议大北公司依据公司相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。

五、事故防范的措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

1.大北公司应认真履行安全生产职责，加强工程项目安全生产工作，为工程项目配齐管理人员，确保管理人员在岗在位。完善钢结构施工方案，增加檀条安装安全作业规程。加强安全生产培训教育工作，建立健全项目施工安全档案，如实记录安全培训教育、技术交底、安全检查等情况。

2.大北公司应严格按照监督站下达的停工整改指令要求，落实高处作业防护措施、特种作业人员持证上岗等隐患问题整改，举一反三，落实企业隐患排查治理主体责任，整改不合格不能复工，杜绝此类问题再次发生。

3.大北公司主要负责人、项目现场负责人要强化对安全生产法律法规的贯彻执行，严格落实安全生产责任制和各项安全管理制度，加强对施工现场安全生产工作的督促和检查，并按照“五落实”要求确保及时完成事故隐患整改。