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鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司“6·12”一般触电事故调查报告

文档来源：鞍山市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年01月26日
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鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司
“6·12”一般触电事故调查报告
2024 年6 月12 日10 时31 分许, 鞍山钢铁集团有限公司铁
路运输分公司修建厂职工芦伟,在28 变电所10kV 驼峰1#停电和
1188 真空断路器断开后，攀爬到1188 真空断路器所在的线路H
杆上，进行高压计量铭牌拍照时突然触电坠落至地面，造成1
人死亡，直接经济损失约133 万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等法律法规规定，
经鞍山市人民政府批准，成立了由市应急局、市公安局、市总
工会组成的鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司“6·12”一
般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪
委监委、市检察院派员介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、实地调查、查
阅资料、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故
发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情
况，认定了事故性质和责任，查清了事故单位存在的问题，提
出了对事故单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范、问
题整改措施。
事故调查组认定,鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司
“6·12”一般触电事故是一起因企业岗位操作规程不健全和事
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故隐患排查治理不到位造成的一般触电生产安全责任事故。
一、事故单位情况及人员情况
（一）事故相关单位情况
鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司（以下简称铁运分
公司），成立于1987 年10 月19 日，负责人胡守良，统一社会
信用代码：91210300941264526T，企业类型：有限责任公司分
公司，营业场所：鞍钢厂区内。经营范围：铁路运输（不含国
家铁路运输），铁路车辆修造，机车修理，铁路设备检修，铁
路设备、备件、通用零部件制造，装卸搬运，房屋、设备租赁，
钢材加工、仓储、配送，工程机械设备配件销售，工程机械设
备维修，铁路电务、工务技术转让、技术服务，非金属废料和
碎屑加工处理、金属废料和碎屑加工处理、销售。
（二）事故人员资质情况
芦苇，铁运分公司电工，持有高压电工作业特种作业操作
证，证件编号：21030219820919151X，发证机关：辽宁省应急
管理厅，发证日期：2023 年10 月31 日，有效期至2029 年10
月30 日。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年6 月11 日，鞍钢股份有限公司能源动力总厂供电分
厂下达了28 变电所10kV 驼峰1#于6 月12 日8 时到16 时停电
的指令。6 月12 日9 时许，铁运分公司修建厂按照停电指令安
排供电作业区丁班电力线路值班长刘中阳断开10kV 驼峰
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1#1188 真空断路器，并由对高压计量铭牌拍照工作任务的供电
作业区综合班点检长芦伟配合作业。10 时5 分许，刘中阳爬上
电线杆断开10kV 驼峰1#1188 真空断路器并验电，10 时19 分许，
芦伟爬上电线杆，再次验电确认没电后，继续往上攀爬至电线
杆H 杆上（与地面落差7 米），10 时31 分许，芦伟准备对高压
计量铭牌拍照时，铁运分公司修建厂维修二作业区机械班正对
空压机进行倒电作业，驼峰2#反送电至28 变电所驼峰1#1188
真空断路器处，致使芦伟触电坠落至地面，导致事故发生。
（事故发生现场图）
（二）事故救援情况
芦伟坠落至地面后，在地面监护的刘中阳立即拨打120 急
救电话，并持续对芦伟进行心肺复苏抢救。约25 分钟后，120
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人员到达现场，确认已无生命迹象。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失
统计标准》(GB6721-1986)统计,事故共造成直接经济损失约为
133 万元（不含事故罚款）。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场监护人员能及时拨打120 电话，并进行
心肺复苏抢救伤者；铁运分公司立即停止事故线路作业，查找
事故原因，并能在伤者死亡后及时做好善后事宜，未引发相关
舆情，应急处置评估良好。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
在10kV 驼峰1#线停电后，铁运分公司修建厂维修二作业区
的空压机需启用0.4kV 驼峰2#线保证运转，机械班人员在对
0.4kV 配电盘手工操作倒电作业中，未手动断开0.4kV 驼峰
1#1404#开关，致使0.4kV 驼峰2#线的电源经变压器反送电至
10kV 驼峰1#线路H 杆上，造成正在电线杆上作业的芦伟触电，
导致事故发生。
（二）间接原因
铁运分公司岗位操作规程不健全和事故隐患排查治理不到
位。对空压机倒电作业只有简单的操作说明，未制订岗位操作
规程或作业指导书，没有停电前和停电后进行倒电作业对连接
开关开闭状态的确认步骤。
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生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未排查出倒电作
业没有岗位操作规程或作业指导书的事故隐患，未排查出非专
业人员从事专业岗位操作的事故隐患。
五对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
1.芦苇，男，铁运分公司修建厂职工，进行高压计量铭牌
拍照作业时，未佩戴安全带进行登高作业，鉴于其在事故中死
亡，免于追究其责任。
（二）建议行政处罚人员
1.胡守良，男，中共党员，铁运分公司总经理,本单位安全
生产第一责任人。履行工作职责不到位，未组织制定并实施空
压机倒电作业岗位操作规程或作业指导书；未认真落实隐患排
查治理工作，及时消除空压机倒电作业存在的事故隐患，对事
故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一
条①规定，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第九十五
条②的规定给予行政处罚。
① 第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本
单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
② 第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发
生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
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2.宋卫，男，中共党员，铁运分公司副总经理，分管生产、
设备工作。履行工作职责不到位，检查本单位设备安全运行状
况不认真，未发现倒电作业存在的事故隐患，对事故发生负有
管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五③的规定，建
议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条④的规定给
予行政处罚。
3.邹继波，男，中共党员，铁运分公司副总经理。分管安
全生产工作。履行工作职责不到位，未组织或者参与拟定空压
机倒电作业岗位操作规程或作业指导书；生产安全事故隐患排
查治理工作不到位，未发现倒电作业存在的事故隐患，对事故
发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五的
规定，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条
的规定给予行政处罚。
4.王宇，男，中共党员，铁运分公司安全环保部部长，检
查单位安全生产工作不认真，未发现倒电作业存在的事故隐患；
落实隐患排查治理工作不认真，岗位人员未排查出倒电作业存
在的事故隐患对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全
生产法》第二十五的规定，建议鞍山市应急管理局依据《安全
③《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履
行下列职责:
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的
建议；
④《安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法
规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安
全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五
十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
5.刘博，男，中共党员，铁运分公司设备保障部部长，未
有效履行岗位职责，对本单位负责运维的设备检查不到位，未
发现倒电作业存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。其
行为违反了《安全生产法》第二十五的规定，建议鞍山市应急
管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
（三）建议企业内部处理人员
1.海志凯，男，中共党员，铁运分公司修建厂厂长,负责修
建厂全面工作，履行工作职责不到位，落实隐患排查治理工作
不认真，未排查出倒电作业存在的事故隐患，建议鞍山钢铁集
团有限公司按照企业干部管理权限给予其党纪政务处理处分。
2.张海亮，男，中共党员，铁运分公司修建厂副厂长，分
管生产、设备和安全工作。履行工作职责不到位，检查本单位
的生产、设备安全运行状况不认真，未发现倒电作业存在的事
故隐患，建议鞍山钢铁集团有限公司按照企业干部管理权限给
予其党纪政务处理处分。
3.李继海，男，中共党员，铁运分公司修建厂维修二作业
区作业长。检查本作业区安全生产工作不认真，未发现倒电作
业存在的事故隐患；落实隐患排查治理工作不认真，未排查出
倒电作业存在的事故隐患。建议铁运分公司按照公司相关规定
给予处理。
4.徐莉，女，中共党员，铁运分公司修建厂维修二作业区
主任工程师。检查本作业区安全生产工作不认真，未发现倒电
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作业存在的事故隐患；落实隐患排查治理工作不认真，岗位人
员未排查出倒电作业存在的事故隐患。建议铁运分公司按照公
司相关规定给予处理。
鉴于该起事故暴露出安全管理存在的突出问题，对铁运分
公司其他有关责任人员，建议铁运分公司按照公司相关规定给
予处理，并将处理结果报鞍山市应急管理局备案。
(四)事故相关单位的处理建议
1.铁运分公司。岗位操作规程不健全和隐患排查治理工作
不到位。未健立空压机倒电作业岗位操作规程或作业指导书，
未排查出和治理空压机倒电作业存在的事故隐患，其行为违反
了《安全生产法》第四十一条⑤的规定，对事故的发生负有责任，
建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条⑥的
规定进行处罚。
七、事故防范及整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任
铁运分公司要建立健全全员安全生产责任制,明确各岗位
的责任人员、责任范围和考核标准等内容；建立健全安全生产
⑤ 《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全
风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，
及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表
大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安
全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
⑥《安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位
除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般
事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
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规章制度和操作规程，确保各项工作有章可循，有规可依；严
格落实隐患排查治理制度，及时发现并消除安全事故隐患。
（二）加强倒电作业的安全管理工作
铁运分公司要深刻汲取事故教训，切实加强倒电作业的安
全管理工作。要安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的
遵守和安全措施的落实。建立健全倒电作业沟通协调机制，进
一步加强工作信息共享，确保从业人员及相关人员全面了解作
业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
（三）加强从业人员按章作业的教育和督促力度
铁运分公司要强化从业人员严格执行本单位的安全生产规
章制度和操作规程，有效杜绝无作业票、无岗位操作证上岗作
业；严格从业人员按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用，加
强安全管理人员恪尽职守、依法履行职责能力，不断提高本单
位安全生产管理水平。
鞍山钢铁集团有限公司铁路运输分公司
“6·12”一般触电事故调组
2024 年9 月24 日

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