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东北特殊钢集团机电工程有限公司“8.27”高处坠落事故调查报告

文档来源：大连市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年01月25日
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东北特殊钢集团机电工程有限公司“8.27”
高处坠落事故调查报告

一、企业名称：东北特殊钢集团机电工程有限公司
二、经济类型：有限责任公司
三、事故发生时间：2015年8月27日12时40分
四、事故地点：大连特钢公司炼钢厂2#中频炉作业区
五、事故类别：高处坠落
六、事故原因：高处临边作业没有防护措施
七、事故严重级别：死亡1人
八、伤亡人员情况：
姓名	性别	年龄	工种	本工种工龄	受过何种安全培训	伤害程度
周嘉祥	男	59	铆工	9年	三级安全教育合格	死亡
九、本次事故损失工作日总数：6000天
十、本次事故直接经济损失：70万元
十一、事故详细经过：
（一）事故背景
1.东北特殊钢集团有限责任公司（以下简称东特集团）是由大连特殊钢有限责任公司、抚顺特钢股份有限公司、北满特殊钢有限责任公司、东特集团机电公司等于2004年9月重组而成的大型特殊钢生产企业。东特集团为省国资委直属企业。
2.东特集团机电工程有限公司（简称机电公司）隶属于东特集团，于2001年7月19日在大连市工商行政管理局注册成立，厂址位于大连市登沙河临港工业园区，法定代表人尹钢。经营范围为设备安装与维修，机械加工、铆焊件制作、电机修理等。
3.东特集团大连特殊钢有限责任公司（以下简称大连特钢公司）是东特集团的全资子公司，厂址位于大连市登沙河临港工业园区东北特钢集团大连基地内；下设3个分厂：炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂；主要生产大圆材、方坯材，有炼铁、炼钢、浇铸、连轧及精整等工艺。
4.周嘉祥（死者），辽宁省大连市甘井子区金荣路9号，1956年9月生,2002年进入机电公司，参加新员工“三级”安全教育，考试合格。从事铆工作业至今，为机电公司正式员工。
（二）事故经过
2015年8月27日上午10点左右，机电公司钳工一班班长王敏，带领班组成员周嘉祥等8人根据大连特钢公司炼钢厂的生产报修CM工单（353101），进行拆卸2#中频炉炉嘴检查维修作业。10点10分开始作业，先拆除了炉嘴一侧的安全防护栏，后拆下炉嘴进行检修，中午12点40分左右，班长王敏正在指挥吊车，恢复炉圈对眼，其余七人每人拿一个螺栓校对螺栓孔，大家听到一声喊叫，发现周嘉祥从操作、检修平台护栏缺陷处掉入了出钢坑中。班长王敏立即组织抢救并送往医院，经抢救无效死亡。
（三）现场勘察情况
事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：
1.大连特钢公司炼钢厂2#中频炉是由两个炉体（30T）组成，可以倾翻，用于钢水冶炼。两炉体之间有一出钢坑，用于中频炉钢水收集转运工位，出钢坑长5米、宽3米、深6.5米，四周设有安全防护栏。
2.2#中频炉操作、检修平台约500㎡，距炉底高6.5米，事故地点为2#中频炉东、西两个炉体间的出钢坑。
3.2#中频炉西侧炉体炉嘴一侧安全防护栏完好，东侧炉体炉嘴一侧安全防护栏，在拆卸炉嘴前，为拆卸炉嘴的需要，拆除了安全防护栏，炉圈吊挂在吊车上。
4.检维修作业时，出钢坑上面无任何防止高处坠落的安全防护措施。
十二、事故原因分析
通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：
（一）直接原因
机电公司铆工周嘉祥，安全意识淡薄，对高空作业的危险性认识不足，在操作、检修平台炉嘴一侧的安全防护栏已拆除的情况下冒险临边作业，并且没有采取系安全绳等防护措施。 
（二）间接原因
1. 机电公司没有认真落实东特集团《关于检修工作“三到位”的指示》（措施到位、思想到位、人员到位）要求，没有落实《机电公司高处作业安全管理规定》有关高空作业的安全防护规定，在组织拆卸2#中频炉炉嘴检查维修作业中，在检修平台炉嘴一侧的安全防护栏已拆除的情况下，出钢坑上面没有采取任何防高处坠落的安全防护措施，违章指挥，违章作业。
2.大连特钢公司炼钢厂，没有按照大连特钢公司《设备检修、定修管理规定》有关要求，在机电公司组织拆卸2#中频炉炉嘴检查维修作业下发工作票后，没有对作业现场的检修工作进行跟踪，没有组织检修工作“三方”确认（检修方、设备科、安全科），没有进行监护，对作业现场存在的安全隐患没有发现和采取措施，也没有及时纠正违章作业。
3.东特集团作为大连特钢公司的上级单位，在“4•13”火灾事故后，没有深刻吸取事故教训，对下属单位的安全管理、指导不力，安全隐患排查治理工作不到位。 
十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见
调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：
（一）对事故责任单位的处理意见
机电公司没有落实安全生产规章制度，没有认真执行东特集团《关于检修工作“三到位”的指示》和《机电公司高处作业安全管理规定》，违章指挥，违章作业；没有认真吸取屡次发生的安全生产事故教训，安全隐患排查治理不到位，安全生产主体责任不落实。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予机电公司罚款人民币300，000元的处罚。
（二）事故相关责任人的处理意见
1.机电公司铆工周嘉祥，安全意识不足，对高空作业的危险性认识不到位，高处作业没有采取安全防护措施，冒险临边作业，违章作业，因在本次事故中已经死亡免予行政处罚。
2.机电公司钳工一班班长王敏，是现场作业负责人，同时为本次作业兼职安全员。在操作、检修平台炉嘴一侧的安全防护栏已拆除的情况下，未采取任何防高空坠落安全防护措施，违章指挥检修作业，对此次事故的发生负有直接责任。     
3.机电公司炼钢检修站站长张波，在接到检修工作票后，对工作票中提到高空作业危险源的安全防护措施没有确认，没有落实《机电公司高处作业安全管理规定》，对此次事故的发生负有管理责任。
4.大连特钢公司炼钢厂中频炉区域工程师杨冶，没有按照大连特钢公司《设备检修、定修管理规定》要求，在下发工作票后没有到作业现场对检修工作进行跟踪，未组织检修工作“三方”确认，对此次事故的发生负有管理责任。
5.大连特钢公司炼钢厂副厂长于雷，作为设备检维修工作主管厂长，负责炼钢厂检维修工作安全管理。落实大连特钢公司《设备检修、定修管理规定》不到位，安全隐患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，对此次事故的发生负有领导责任。
6.机电公司副总经理张磊，作为安全生产工作负责人，落实东北特钢集团《关于检修工作“三到位”的指示》不到位，安全隐患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，对此次事故的发生负有领导责任。
7.大连特钢公司设备副总经理陈弢，负责领导和组织设备管理工作范围内的安全生产工作，领导监督设备检维修的安全管理。落实大连特钢公司《设备检修、定修管理规定》不到位，安全隐患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，对此次事故的发生负有领导责任。
8.东特集团副总经理高炳岩，是东特集团安全生产工作负责人。对下属单位的安全管理、监督不力，安全隐患排查治理工作不到位，对此次事故的发生负有领导责任。
依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）款：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议东特集团按照企业规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。
9.机电公司总经理尹钢，作为安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予尹刚罚款上一年年收入的百分之三十的处理。
十四、预防事故重复发生的措施
1.机电公司、大连特钢公司，要深刻剖析本起事故和今年以来发生的事故原因，在责任、制度、规程等方面细致查找漏洞，尤其在现场管理和规程的执行等方面查找薄弱环节，研究和提出整改预防措施，加强考核，坚决避免类似事故的再发生。
2. 机电公司、大连特钢公司对所有作业现场进行危险因素辨识，并结合辨识出的危险因素，采取针对性的安全措施。要按照“有台必有栏、有坑必有盖、有转必有罩”的安全防护规定，在临边作业、高处作业，按照制度和规程采取防护网、安全绳等安全防护措施。 
3.大连特钢公司应按《固定式钢梯及平台安全要求（第3部分：工业防护栏杆及钢平台）》（GB4053.3—2009））标准要求，重新制作符合规定的中频炉倾倒钢水部位防护栏。
4.机电公司和炼钢厂要加强对员工的安全生产教育和安全培训工作，特别要对中炉作业区域的所有员工进行临边作业、高处作业的安全教育培训，防止类似事故的发生。
5.机电公司要及时修订《设备检修规定》，针对检修过程中可能存在的问题，提出更为严谨的管理要求或标准，进一步完善危险作业流程，明确责任，组织有关单位和人员进行学习，确保制度和规定落实到位。
6.东特集团应认真履行《安全生产法》规定的企业安全生产主体责任和主要负责人安全生产职责，落实全员安全生产责任制，加强下属单位的安全管理和监督，加强全公司的安全隐患排查治理工作。
十五、附件：
证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料
十六、参加调查人员：签名表附后

东北特殊钢集团机电工程有限公司“8.27”高处坠落事故调查组
                      2015年12月23日

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