工程名称：
| 序号 | 工作单位 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 工种 | 发证单位 | 证书编号 | 证书有效期 | 进场日期 | 出厂日期 |
| 注：1、建筑施工特种作业人员：建筑电工、建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通脚手架架子工、建筑附着升降脚手架架子工、建筑起重信号司索工（含指挥）、建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机、建筑物料提升机司机、建筑塔式起重机安装拆卸工、建筑施工升降机安装拆卸工、建筑物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2、分包单位特种作业人员证书一并登记；3、本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、出厂日期可不填写；施工过程中应动态登记。 | ||||||||||
填表人： 项目负责人： 日期：
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