安检单位： 安检时间： 年 月至 年 月
| 用户分类 | 应查户数 | 实查户数 | 未查户数 | 安检单数量 | 实查百分率 |
| 一般用户 | |||||
| 重点用户 | |||||
| 一、漏气户数： | |||||
| 二、隐患户数： | |||||
| 1、包裹、暗埋： | |||||
| 2、电源、火源问题： | |||||
| 3、胶管老化： | |||||
| 4、胶管过长： | |||||
| 5、热水器安装浴室： | |||||
| 5、其他： | |||||
| 三、故障用户： | |||||
| 1、表故障： | |||||
| 2、灶具故障： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 四、使用环境： | |||||
| 1、灶具使用环境空间高度: | |||||
| 2、热水器用环境空间高度: | |||||
| 3、燃气使用环境通风状况： | |||||
| 4、其他： | |||||
| 五、违章户数： | |||||
| 1、私接、私装户数： | |||||
| 2、私改户： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 六、红火户数： | |||||
| 七、无《燃气使用证》户数： | |||||
| 八、使用其他燃器具户数： | |||||
| 九、有意见户数： | |||||
| 十：其他： | |||||
安检人： 安检部门负责人：
施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
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