分包单位名称

设备名称

规格型号

作业类型

□  安装作业

□  拆卸作业

起重机备案号

依据本建筑起重机械安装使用说明书及工程特点编制此专项施工方案，方案内容符合建筑起重机械的安装拆卸及使用安全技术规程的要求。

兹报验：

□         1、建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见

□         2、建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见

安装（拆卸）单位编制人（签字）：

年   月  日

安装（拆卸）单位专业技术人员审查意见：

审查人（签字）：

年   月  日

审核意见：

安装（拆卸）单位技术负责人（签字）：             安装单位（盖章）：

年   月  日