应 急 抢 修 单

                                              编 号______________

1、抢修工作负责人（监护人）____________                           班 组______________

2、抢修班人员（不包括抢修工作负责人）________________________________________________

__________________________________________________________________________共______人。

3、抢修任务（抢修地点和抢修内容）

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4、安全措施

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5、抢修地点保留带电部分或注意事项

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6、上述各项由抢修工作负责任人___________根据抢修任务布置人___________的布置填写。

7、经现场勘察需补充下列安全措施

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经许可人（运行人员）___________同意（____月____日____时____分）后已执行。

8、许可抢修时间

_________年____月____日____时____分            工作许可人（运行人员）______________

9、抢修结束汇报

本抢修工作于_________年____月____日____时____分结束。

现场设备状况及保留安全措施：

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抢修班人员已全部撤离，材料、工具清理完毕，紧急抢修单已终结。

  抢修工作负责人：___________                   工作许可人（运行人员）:___________

填写时间：_________年____月____日____时____分