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作业证编号：
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第 联
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检修内容
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检修设备名称
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检修地点
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检修单位
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所属单位
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作业时间：
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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设备交出安全措施
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序号
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主要安全措施
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确认人签字
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1
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确保检修区域内无有毒、有害、易燃气体。
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2
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机器内部无高压、高温、腐蚀介质，管路加盲板。
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3
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维修转动设备办理断电手续。
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4
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有高处作业时，需办理《登高安全作业许可证》。
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5
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有动火作业时，需办理动火手续。
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6
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有吊装作业时，按规定办理《吊装安全作业许可证》。
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其他安全补充措施
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1
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2
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检修安全措施
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1
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按规定穿戴防护用品。
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2
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有临时用电检修时，办理《临时用电申请单》。
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3
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润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应立即清理。
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4
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在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。
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5
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其它安全补充措施：
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危害识别：
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签名：
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设备所在单位审查意见
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检修单位审查意见
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终审意见
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施工组织设计/方案申报表施工组织设计(专项)施工方案报审表落地脚手架重点部位管控表附着式提升脚手架重点部位管控表重大设备、设施检维修审批许可证重大设备、设施检维修记录拆除设施交接手续从业人员职业健康监护档案
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