1．事故简称：

2．企业详细名称：                               业别：

3．企业隶属关系：

上级直接管理单位：      

产权控股单位：     

4．企业经济类型：

5．企业详细地址： 

联系电话：         传真电话：            E-mail：  

6．企业成立时间： 　 年    月    日

注册地址：  

所有制性质： 

执照情况： 

经营范围： 

7．事故起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

8．事故发生地点：

9．事故现场紧急救护情况：

10．事故发生时气象及自然灾害情况：

气温： ℃                    其他(晴、阴…)

11．事故归属：

12．安全周期是否中断： 是（ ） 否（ ）

13．事故等级(事故性质)： 

14．事故类别：

15．本次事故伤亡情况：死亡　　人，重伤　　人，轻伤　　人

16．本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：

17．危险作业分类：

18．事故发生时不安全状态：

19．事故发生时不安全行为：

20．触电类别：

21．事故经过（包括事故发生过程描述、主要违章事实和事故后果等）：

22．事故报告、抢救和搜救情况：

 

23．事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：

 

24．对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：

 

事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：

 

25．预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规规章及标准等方面提出的建议）：

 

 

26．调查组成员情况：

 

姓名	性别	职务	职称	所　　在 工作单位	联系电话	事故调查中 担任职务	签名

 

27．本次事故伤亡人员具体情况：

 

序 号

姓 名

性 别

年 龄

本工种 工龄

主管 工作

工种 1

工 种 2

受过何种 安全教育

伤害 情况

伤害 程度

伤残 等级

附 注

 

28．附清单(包括：事故现场平面图纸及有关事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的诊断书、鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：

29．人身伤亡事故调查报告书复印件

 

事故单位负责人：

 

填　　报　　人：

 

报　出　日　期：　　　年　　月　　日