目的分析管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法对上报的12 起管道护理不良事件资料进行分析。结果12 起管道护理不良事件中,自拔管道10 起(83. 3 %) , 管道滑脱2 起(16. 7 %) 。无伤害护理不良事件2 起(16. 7 %) ,轻度伤害10 起(83. 3 %) 。管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论为确保患者安全,应不断强化护理人员安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。