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中车石家庄车辆有限公司“12·19”事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2025年01月18日
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中车石家庄车辆有限公司“12·19” 事故调查报告
2022 年5 月23 日，石家庄市栾城区人民政府接到石家庄市安委办《关
于依法调查中车石家庄车辆有限公司“12·19”工伤事故的通知》，中车石家
庄车辆有限公司员工举报2020 年12 月19 日中车石家庄车辆有限公司发生
一起生产安全事故，造成一人受伤。通知要求栾城区成立事故调查组，依法依
规对中车石家庄车辆有限公司2020 年12 月19 日工伤事故进行调查，查明事
故原因，确定是否存在漏（瞒）报行为。区政府领导高度重视，5 月24 日成
立了由区政府办牵头， 应急局、公安局、人社局、工会等部门参与的事故调查
组， 事故调查组下设综合组、调查组、技术组和善后组，同时邀请了区检察院
派人参加调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
和“四不放过”的原则，对事故进行了认真调查。由于距离发生事故时间间隔
较长，并且事故现场和当时人员与企业目前实际情况差距较大，对事故调查造
成了一定的影响，调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、相关人员问询
等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤等情况，认定了事故性质，总结分
析了事故主要教训，提出了防范整改的措施、建议。一、事故发生单位概况中
车石家庄车辆有限公司，统一社会信用代码： ******************，位于石家
庄市栾城区裕翔大街168 号， 经营范围：铁路货车及零部件设计、制造、修理、
销售；建筑工程设备、农用机械设备、铁路货运专用机械设备和零部件设计、
制造、销售；城市轨道交通装备零部件、金属结构件和集装箱设计、制造、销
售；自营和代理各类商品与技术的进出口业务；汽车销售及零部件制造；钢材、
制冷空调设备、风电配件、机电产品销售；再生资源回收及销售；生产性废旧
金属回收及销售；计量校准监测；计算机系统集成， 计算机软件和信息技术服
务；房屋、设备租赁；旅游服务。该公司系中车集团子公司，是集铁路货车轨
道交通装备、工程机械研发制造于一体的现代大型企业。“12·19”事故发生
于中车石家庄车辆有限公司总装车间，该车间2020 年度共设置7 个工段，4
个职能班组，16 个直接生产班组和5 个辅助生产班组，共有员工321 人。二、
事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过事故调查组查明，2020 年12
月19 日14 时30 分左右， 中车石家庄车辆有限公司总装车间组七班班长冯
哲刚安排， 由冯哲刚本人和组员翟亮、杜志亮、郭建勇使用从铁科准备班组借
来的物料运输车两辆（两辆物料运输车同为长2.8 米， 宽80cm、高80cm 重
量为55KG，材质为铁质），向制动组装厂房运送物料（物料为二位上拉杆，二
位上拉杆长度为15.520 米，重量39KG），运输过程中采用两辆车一前一后协同
运输，拉杆由前后两辆车共同承载，本次运输物料大约10 根左右，冯哲刚和郭
建勇推前车，翟亮和杜志亮推后车，翟亮在后车右侧，杜志亮在后车左侧，当
两辆运输车辆经过总装车间内制动组装厂房四道轨道时，后车车轮卡在轨道里，
车辆向右发生侧翻，将后车右侧推车人员翟亮左脚砸伤。事故发生后，冯哲刚
和杜志亮、郭建永等人立即把侧翻车辆及物料抬起，将伤者翟亮扶至一辆平板
车上，总装车间生产作业主管雷勇电话向总装车间副主任耿彦宁报告。总装车
间副主任耿彦宁接到报告后，马上赶到事故现场，查看受伤工人翟亮左脚伤势
后，指挥现场工人将翟亮送到公司门口，之后工段长赵永刚乘坐120 救护车共
同将翟亮送至市三院治疗，并派班长冯哲刚赶往医院处理后续事宜，到达市三
院检查后，翟亮本人要求到正定一家正骨医院进行治疗，正定正骨医院看过市
三院检查结果后，建议翟亮进行手术治疗，之后冯哲刚和赵永刚将翟亮送至省
三院治疗；翟亮住院时间为2020 年12 月19 日至2020 年12 月31 日，
期间在2020 年12 月21 日公司安排车间员工陪护三天。三、事故造成的人
员伤亡和直接经济损失伤者：翟亮，男，1981 年10 月31 日出生，家庭住址：
石家庄市长安区光华里小区* 号楼* 单元*** 室，身份证号
******************，联系电话************；企业同翟亮于2000 年8 月
24 日签订无固定期限劳动合同，合同期限自2000 年7 月24 日起，后因企业
改制，企业与翟亮于2008 年1 月1 日签订了劳动合同变更协议书，协议书对
用工主体进行了变更，由中国南车集团石家庄车辆厂变更为南车石家庄车辆有
限公司，合同内容和期限无变化，事发时翟亮工作岗位为总装车间组七班。2020
年12 月19 日14 时30 分左右，在运送二位上拉杆过程中，车辆向右发生
侧翻，将其左脚砸伤。河北医科大学第三医院出院记录显示，翟亮入院时间为
2020 年12 月19 日，出院时间为2020 年12 月31 日，住院天数共计13
天； 医院出院诊断为：1、左足第2、3、4 跖骨基底部骨折，2、左足第1、2
跖附关节半脱位，3、左足内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨骨折，4、左骰骨骨
折。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡
事故分类标准》（GB6441）判断，翟亮在本次事故中受重伤。2021 年10 月26
日，河北省省直劳动能力鉴定委员会出具了《初次鉴定结论书》，认定结果为：
“左足第2、3、4 跖骨基底部骨折，左足第1、2 跖附关节半脱位，左足内侧、
中间、外侧楔骨骨折，左骰骨骨折，伤后手术治疗，足弓无变化。根据《劳动
能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》， 经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前
的伤残情况，符合十级12 条。鉴定结论：十级伤残。” 事故直接经济损失包
括伤者医疗费、护理费、补助及救济费、歇工工资共计12 万余元；以上费用
企业已支付完成。四、事故发生原因和事故性质（一）事故直接原因经调查
组认定，事故的直接原因是：总装车间组七班在采用双车运送偏杆物料时，因
为车辆车轮较小，车辆重心较高，物料未进行捆绑，在行至制动组装车间四道
轨道时，后车车轮卡在轨道内，由于惯性导致车辆侧翻和物料滑落，砸伤翟亮
左脚。中车石家庄车辆有限公司总装车间《送料作业安全技术操作规程》中
4.4.5 明确要求：“捆绑不牢或不平衡可能引起侧滑时不运载。”总装车间组
七班班长冯哲刚和工人郭建永、杜志亮、翟亮，在运输偏拉杆时未按照操作规
程要求对运输物料进行捆绑，未采取相关安全措施，违章作业导致事故发生。
（二）事故间接原因1、总装车间安全培训不到位。2020 年6 月4 日翟亮本人
的转岗培训记录中对工作中要注意佩戴相应的劳动防护用品作出了相关要求和
规定，但未明确说明本岗位有哪些具体安全风险，工作过程中需要注意哪些安
全问题，培训内容与实际工作联系不大，实用性可操作性不强。组七班操作人员
对物料运送作业风险隐患辨识不清楚、不了解，不清楚作业过程中的安全风险
和隐患，缺少基本的安全生产知识，安全培训存在漏洞，安全培训不到位。2、
未采用专用车辆运送物料。中车石家庄车辆有限公司总装车间《送料作业安全
技术操作规程》中4.3.3 明确要求：“物料运送过程中，要根据工作内容准备
所需物料小车， 并认真检查物料小车是否安全可靠，不准使用不符合安全要求
的小车。”总装车间组七班班长冯哲刚和员工郭建永、杜志亮、翟亮使用的车
辆为从铁科准备班组借用，车辆长2.8 米、宽80cm、高80cm，非二位上拉杆
运输专用车辆，并且事发前运输此类物料过程中，发生过车轮被轨道卡住的情
况，车辆存在安全隐患。3、班组长冯哲刚存在违章指挥行为。总装车间班组长
冯哲刚在运送物料前，未按照操作规程组织本班组操作人员对物料进行捆绑，
并且在之前作业过程中发生车轮被卡的情况下，未采取任何有效的安全措施，
依然组织本班组员工开展双车物料运输作业，最终导致事故发生。4、车间安
全管理不严。车间主任王廉卿、副主任耿彦宁和安全员姚良建疏于安全管理，
对组七班长期存在的违章指挥和违章作业行为失察；对《送料作业安全技术操
作规程》制定审核把关不严，制度中“4 安全操作要求”中4.1 要求： “工
人作业前需熟悉作业线路环境。”但未明确具体应该如何操作，采取何种措施
能够保证作业工人熟悉有关情况， 4.3.3 中要求：“工作前对现场工作环境进
行全面检查。”但没有专门配套的措施或方法保证全面检查工作的进行。5、
车间安全风险分级管控和隐患排查治理未做到全覆盖。总装车间《组七班安全
风险分级管控清单》中缺少有关手推车和运输作业过程中的风险隐患分析，未
对非常规作业进行安全风险和隐患排查做出安排，安全管理存在滞后性， 导致
新型作业和非常规作业违章指挥和违章作业情况长期存在。（三）事故类型中
车石家庄车辆有限公司“12·19”事故为其他伤害事故。（四）事故性质中
车石家庄车辆有限公司“12·19”事故是一起违章指挥、违章开展运输作业导
致一人重伤的一般生产安全责任事故。事故发生后，公司副总经理尹立涛、安
全部部长邱力和公司医务室医护人员沟通后，初步判断翟亮为轻伤，主观认为
轻伤事故不用向有关主管部门报告，所以没有向政府相关部门报告，存在瞒报
行为。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）冯哲刚、翟亮、
杜志亮、郭建勇在运输二位上拉杆时未按照操作规程要求对运输物料进行捆绑，
未采取相关安全措施，存在违章作业行为；其中冯哲刚作为班长存在违章指挥
行为；冯哲刚、翟亮、杜志亮、郭建永对本次事故发生负有主要责任。（二）
中车石家庄车辆有限公司总装车间主任王廉卿、副主任耿彦宁、车间安全员姚
良建等企业管理人员负责的企业日常安全管理不严，岗位操作规程制定流于形
式，安全风险分级管控和隐患排查治理未做到全覆盖；副总经理尹立涛、安全
部长邱力瞒报生产安全事故；以上人员对本次事故负有领导责任。（三）由于
本次事故仅涉及企业瞒报情况，建议企业按照各项规章制度，对本企业瞒报人
员和其他负有责任的人员进行处理，对本次事故调查中发现的问题立即进行整
改，预防和减少各类生产安全事故的发生。（四）建议中车石家庄车辆有限公
司纪检部门对本起事故中涉嫌违纪的企业人员依据相关规定进行处理，并将处
理结果报送至石家庄市栾城区应急管理局。（五）建议负有监管职责和执法权
限的单位和部门按照相关法律法规及规定对企业及相关人员进行处罚。六、事
故防范和整改措施（一）强化企业主要负责人和安全管理人员的红线意识，坚
决筑牢安全生产底线。企业主要负责人和安全管理人员要认识到安全管理工作
的重要性，牢固树立底线意识和红线思维，认真研究解决安全生产实际工作中
遇到的新问题、新情况，安全管理人员要加强和一线员工安全生产方面的沟通
协调力度，及时发现和解决生产过程中出现的安全生产问题和隐患，针对自身
制度和规定进行适度调整。（二）深化生产经营单位安全生产风险管控和隐患
排查治理工作。企业要加强安全生产风险管控和隐患排查治理， 认真梳理生产
过程中各项操作步骤，并制定操作规程，特别是针对非常规作业、新型作业，
要在充分分析存在的安全风险和隐患的基础上，制定相应的安全制度和操作规
程，之后再开展相关作业，要坚决杜绝在新工艺、新操作安全风险隐患不明确、
相应的安全管理制度不完善的情况下盲目作业。（三）深化企业员工安全教育
培训工作，提高员工安全意识。企业要加强员工的安全教育培训工作，采取培
训、考核、演练、知识竞赛等多种方式进行培训，提高员工参与安全生产的积
极性；要建立并深化安全生产风险隐患举报奖励制度，采取有奖举报的方式，
提高企业一线员工发现身边安全隐患的积极性，减少和杜绝因长期违章指挥违
章作业导致的各类安全问题和隐患。（四）优化工作流程，生产向科技化、智
能化迈进，提升本质安全水平。企业在组织生产过程中，在采用新工艺新设备
时，要重点关注如何提高信息化、科技化水平，不断采用新技术、新设备，减
轻车间一线工人的劳动强度，减少工人手工操作各类设备特别是大型设备以及
装运作业，减少车间工人重复性、机械化操作强度，提高生产科技化、智能化水
平，实现本质安全。（五）整改事故暴露出的有关问题。企业要积极整改事故
暴露出来的有关问题，对物料运输车辆进行改造，完善物料运输操作规程，全
面梳理分析事故风险管控和隐患排查治理内容，实现“双控”全覆盖，强化员
工安全教育培训，结合工作实际合理确定安全教育培训内容，提高员工安全意
识。七、事故善后处理装管办牵头负责协调相关部门及企业做好事故的善后工
作。
中车石家庄车辆有限公司“12·19”事故调查组
2022 年12 月28 日

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