2016年10月22日2时许，九江恒生化纤股份有限公司（以下简称九江恒生公司）短丝部纺炼车间丝束生产线操作工在清理回酸池过滤网上胶块的过程中发生一起中毒事故，造成一人死亡，直接经济损失约90万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府同意成立了由市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、濂溪区政府等部门组成的事故调查组，自11月23日起对事故进行了调查。调查组通过对有关人员的调查询问、实地勘察，调阅相关资料及综合分析，查清了事故经过及原因、认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并针对此起事故提出了整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

九江恒生公司成立于2006年08月11日，法定代表人：石俊伟，企业营业执照统一社会信用代码为913604007897473468，有效期为2006年08月11日至2033年12月26日；注册资本为叁仟万元；经营范围：棉花、棉短绒收购、销售；棉短绒加工；化纤浆粕、粘胶长丝、粘胶短丝及丝束、粘胶玻璃纸、卫生纸、纺织品及丝织品生产、销售；纺织原料及产品的进出口业务。

（二）机构设置及人员配备情况

一是公司机构设置情况：公司设有总经办、质检部、物流部、人力资源部、法律事务部、财务部、销售部、供应部、生产部、短丝部、长丝部、动力部、仪电部、项目部等职能部门。日常生产分为长丝部和短丝部。短丝部包括原液、酸站、纺炼和冷空四个车间，其中纺炼车间分为主线和丝束两条生产线。

二是公司人员配备情况：公司总计1275人，管理人员共123人，生产一线员工1152人。公司于2011年8月9日，将原环保安全部改成环安中心，划入生产管理部管理，属于公司的三级管理机构，专职安全管理人员共4人，配有注册安全工程师1人。

（三）涉及“两重点一重大”情况

根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）标准，九江恒生化纤股份有限公司二硫化碳储存区构成四级重大危险源。

（四）短丝丝束生产过程、硫化氢的来由及清理胶块的管理要求

1、短丝丝束生产过程

原液车间粘胶液（即原料浆粕、碱、二硫化碳）通过纺丝机喷丝孔进入酸浴槽，与酸浴槽中的硫酸进行化学反应，生成粘胶短纤维，通过牵伸机延伸至二浴槽高温蒸煮，进行脱硫，再通过水洗、漂白、上油等基本工序后形成需要的产品。

2、硫化氢的来由

原液车间浆粕与二硫化碳发生黄化反应，生成碱性粘胶液。粘胶液经纺丝机喷丝头喷出与酸槽中的硫酸发生反应，生成硫化氢气体，并通过纺丝机上方的废气回收系统进行回收。但在纺丝过程中，有少量的粘胶液没有完全反应，结成胶块浮于酸液表面，酸浴槽中的酸液液面刚好溢过酸液回收孔的三分之一处，浮于酸液表面的胶块随同酸液通过酸液回收孔进入回酸管一同流向回酸池，胶块被回酸池上的过滤网挡住，在过滤网处积集，由于胶块已与酸液反应有残留的硫化氢（回酸池未安装排风装置），若清理胶块，就需打开回酸池上的盖板用扒具进行清理，则硫化氢气体就会释放。

3、清理胶块的管理要求

在生产过程中，过滤网上的胶块不及时清理就会造成过滤网堵塞，酸液无法正常流向酸站，酸浴槽内的酸液就会上升，甚至可能会溢流。因此，公司制定了《纺丝工安全操作规程》，第三条明确规定“清理回酸池过滤网时，必须戴好防毒面具，并且必须有两人在场”。并要求每个班次至少对过滤档板上的粘胶胶块清理一次，同时根据酸浴槽内的酸液液面高低的情况及时清理。

二、事故概述

1、事故发生单位：九江恒生公司。

2、事故发生地点：九江恒生公司短丝部纺炼车间。

3、事故发生时间：2016年10月22日2时6分许。

4、事故类别：中毒。

5、事故伤亡情况：一人死亡。死者：廖先旺，男，52岁，江西省九江市濂溪区人，普工。

6、直接经济损失：约90万元。

三、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过

2016年3月至10月，由于市场行情原因，九江恒生公司短丝部纺炼车间丝束生产线一直处于停机状态。下半年行情逐渐转好，应市场需求，在10月11日召开的公司高管扩大会议上，经研究并通过了丝束生产线开机决定，从长丝部和短丝部主线生产线各抽调 4名熟练纺丝工补充到该丝束生产线（原长丝部：任朝华、杨彬、汪远旺、汪荣志，原短丝部主线：廖先旺、胡合林、钱升、汪玉新）。短丝部的纺炼车间着手安排人员检修设备。经过设施检修保养和维护，10月16日丝束生产线联动试运行，经过试运行，设备和仪表等设施正常。10月17日，短丝部就丝束生产线开机事宜召集原液、纺练、酸站、冷空、仪表、电气等相关车间管理人员开会，研究并制定了《短丝部小线（丝束生产线）开机方案》。10月21日早上9时，副总经理胡宏伟组织召生产调度会，听取短丝部经理张志栋关于丝束生产线恢复生产准备工作情况的汇报：“丝束生产线设备设施、电气、仪表等维护保养、设备设施联动试运行等情况正常”。胡宏伟安排丝束生产线于下午开始恢复生产。随后，纺炼车间主任潘龙佩组织丝束生产线全体人员召开恢复生产工作会议：“对轮班人员进行了安排，对劳动纪律、安全工作提出了要求”。下午15点30分开始进行生产前的准备工作，17点30分准备工作完毕，正式开机生产。开机后不久，原液车间粘胶泵存在故障（供胶不足），丝束生产线于21点左右停机，待原液车间故障排除后，于23点左右继续开机生产。23点30分，晚班丝束生产线负责人廖先旺和丝束工任朝华接班后，廖先旺对纺丝机喷头和酸浴情况进行动态观察，任朝华在纺丝机旁看辊，约凌晨1点左右，喷头吐丝不畅，工段长欧阳柳安排任朝华上机台帮助廖先旺更换喷头，约1点30分左右，纺丝机喷头更换完毕，任朝华下机台回到原处继续看辊。约凌晨2点左右，车间值班长（跟班倒作业）潘龙顺来到丝束生产线现场，由于未见到廖先旺就询问任朝华是否看见廖先旺，任朝华回答说：“刚才在机台上看见了，现在没有看见。”随后潘龙顺去三楼的主线生产线寻找廖先旺，也没找到，于是叫主线纺丝班班长钟祥梅下来一起帮忙寻找廖先旺，这时工段长欧阳柳到现场巡查，欧阳柳走到机台巷道，发现廖先旺倒在巷道里，头朝东、脚朝西、脸朝下，立即呼叫潘龙顺赶到现场。经现场勘查，回酸池盖板被打开，部分胶块散落在机台上。

（二）救援和报告情况

潘龙顺叫上钟祥梅一起到现场，随同在现场的欧阳柳、任朝华一起把廖先旺抬到休息室通风处，钟祥梅拨打120急救电话，同时欧阳柳向车间领导和公司领导报告，120急救车于2点40分左右到达现场进行抢救，因抢救无效，于3点30分当场宣布死亡。

事故发生后，10月22日3点35分，九江恒生公司向濂溪区安监局报告了事故情况。濂溪区安监局及时向市安监局报告了事故情况。

（三）善后工作情况

九江恒生公司于2016年10月23日与死者廖先旺母亲、配偶、儿子、女儿（母亲：王柳瑛，配偶：琚立芳，儿子：廖玉山，女儿：廖兰枝）签订了赔偿协议书。

四、事故原因

（一）直接原因

廖先旺违反《纺丝工安全操作规程》（第三条规定：清理回酸池过滤网时，必须戴好防毒面具，并且必须有两人在场）。其作为该班负责人，在既没有监护人监护、也未按规定佩戴必要的防护用品的情况下，清理回酸池过滤网上的胶块时，吸入硫化氢导致中毒，是事故发生的直接原因。

（二）主要原因

未完全反应的粘胶块和酸液一同进入回酸管流向回酸池，胶块被过滤网挡住，被封盖的回酸池中胶块继续与硫酸发生反应，生成的硫化氢气体部分在回酸池中积聚，但公司在回酸槽未设置排风系统对废气排放或回收，安全技术防范措施缺失，导致回酸池聚积的硫化氢气体得不到完全排放和回收，是事故发生的主要原因。

（三）间接原因

九江恒生公司虽然制定了安全生产规章制度，但不够完善和健全，安全生产主体责任落实不到位：

1、九江恒生公司安全管理机构设置不符合《安全生产法》的要求。事故发生前，九江恒生公司安全管理部门环安中心为生产部的内设机构，不能有效地对全公司进行全方位的安全管理。公司从讨论丝束生产线小线开机方案到丝束生产线正式开机生产时，环安中心分管安全的负责人和具体工作人员都毫不知情。既反映了该公司高层对安全生产工作的不重视，重生产，轻安全；也反映了该公司安全管理工作与生产工作的脱节。

2、九江恒生公司危险因素管控不到位。虽然九江恒生公司制定了安全风险管理制度，但是公司未按规定对岗位存在的危险因素进行风险辨识，致使操作人员对本岗存在的安全风险认识不到位，缺乏对存在的危害操作进行有效的防范。尤其是对回酸池中的有毒有害气体未采取有效的技术措施进行排放和回收，风险管控措施缺失。

3、九江恒生公司隐患排查和日常管理混乱。公司虽然制订了隐患排查治理制度，但未能有效地、全方位开展隐患排查治理，导致生产岗位安全隐患普遍存在；平时对员工的日常作业行为缺乏有效监管，对发生的违章作业行为，未能进行有效的安全管理，导致“三违”现象较为突出。2015年2月3日至2016年10月22日发生了17起员工伤害事故,死者在2015年8月4日11时清理回酸池过滤网上凝结的胶块过程中已发生过中毒事故，住院三个月。公司未采取有效措施，加强事故预防管理。

4、九江恒生公司安全培训教育流于形式。虽然按照企业员工“三级”安全教育的要求，安排了员工安全培训教育，但是未根据公司、车间、班组的特点制定培训内容，未教育员工如何识别本岗位存在的危险因素，也未对培训内容进行考核。

5、九江恒生公司防护用品管理制度不健全、不落实。在公司制定的《劳动防护用品管理制度》中，既未对防毒面具等防护用品的发放、使用作明确的规定，也未对防毒面具等防护用品维护、更换作出要求；在2016年劳保用品发放领用登记表中，2016年10月25日之前未发放过防毒面具及活性碳。公司在员工穿戴劳动防护用品管理上存在督促落实不到位的现象，导致作业人员不按规定佩戴防护用品违规作业习以为常。

五、事故性质

综上所述，事故调查组认为“10.22”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1、廖先旺，男，52岁，九江恒生公司短丝部纺炼车间丝束生产线晚班负责人，自我防护意识淡薄，不能正确辨识作业岗位存在的危险因素，违反《纺丝工安全操作规程》，在没有监护人在场、且未按规定佩戴安全防护用品的情况下，私自清理回酸池过滤网上凝结的胶块时，吸入过量有毒有害气体，导致事故的发生。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2、潘龙顺，男，53岁，九江恒生公司短丝部纺炼车间值班长。在交接班过程中，对丝束生产线存在的风险认识不足，导致班前安全教育不到位、安全交底不详，致使事故的发生，对事故的发生负有直接管理责任，建议九江恒生公司按照公司奖惩制度予以处理。

3、欧阳柳，男，53岁，九江恒生公司短丝部纺炼车间工段长。安全意识淡薄，对清理回酸池过滤网上凝结的胶块存在的危险认识不足，在短丝小线开机复产时对操作人员安全交底不彻底，对日常违章操作缺乏严格管理。对廖先旺以前违反操作规程的行为未及时教育本工段人员汲取教训，致使再次违章作业，导致事故发生，对事故的发生负有管理责任，建议九江恒生公司按照公司奖惩制度予以处理。

4、潘龙佩，男，40岁，九江恒生公司短丝部纺炼车间主任。日常反“三违”管理不到位、对隐患排查治理制度落实不到位、在丝束生产线开机复产工作安排会上安全交底不彻底。对事故的发生负有管理责任，建议九江恒生公司按照公司奖惩制度予以处理。

5、张志栋，男，47岁，九江恒生公司短丝部经理。作为短丝部第一责任人，对自身所承担的安全生产职责掌握不清，在丝束生产线开机复产前，未对重组的操作人员进行专门的安全教育培训，对事故的发生承担管理责任，建议九江恒生公司按照公司奖惩制度予以处理。

6、胡宏伟，男，47岁，九江恒生公司生产副总，分管安全生产。按照该公司安全生产责任制规定，全面主持公司安全生产工作，对公司安全生产负主要责任。该事事故中，落实安全生产事故隐患排查治理不到位，督促落实安全教育培训不到位，履行安全生产管理职责不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议九江恒生公司按照公司奖惩制度予以处理。

7、郑军平，男，38岁，董事长，经法人代表石俊伟授权负责公司的生产、经营、安全管理等一切事务，是公司的安全生产第一责任人。对公司存在安全生产责任制不落实、管理人员履职不力，安全教育培训制度不落实、针对性不强，隐患排查治理及作业现场的安全管理失察、不能正确辨识作业岗位存在的危险因素等问题，负有第一责任人的责任，建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定处以罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

九江恒生公司未认真落实安全生产责任制，安全生产教育培训流于形式、生产现场“三违”现象普遍、事故隐患排查治理制度都未有效落实，作业现场风险管控不到位，造成了“10.22”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以罚款。

七、事故防范和整改措施建议

九江恒生公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝事故的再次发生。

1、进一步建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度。认真厘清公司各部门和各级管理人员的安全生产职责，强化管理人员的安全责任意识，确保安全责任纵向到底、横向到边，预防安全事故发生。

2、强化安全生产日常管理和隐患排查治理。公司各级管理人员加强对员工日常生产作业行为的安全管理，认真开展隐患排查治理工作，强化对作业现场的安全监管，及时发现和消除作业现场物的不安全状态、人的不安全行为。

3、加强安全生产培训和考核，增强从业人员的安全意识。要根据本公司、车间、班组作业特点，认真制定安全教育培训计划，并有效地组织实施，尤其是针对文化水平低、年纪偏大的员工，更要强化安全操作规定的学习和培训，确保安全教育培训不流于形式。开展安全警示教育，用身边血的教训教育员工，增强作业人员的安全防护意识。

4、开展岗位安全风险管理，落实风险管控责任。结合实际情况，对公司各生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为、作业岗位进行风险辨识、评估、分级、管控，并按照风险分级、分类的管理责任，逐一落实到车间、班组和岗位。

5、加强对重大危险源的安全管理，健全预警应急机制。按照重大危险源的安全管理规定完善监控监测措施，加强现场管理；建立健全应急救援体系，不定期地组织员工进行综合演练和专项演练, 对暴露出的问题及时修订和完善应急预案，提高应急预案演练的可操作性和实用性。

6、完善并落实防护用品管理制度。依法为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。进一步完善劳动防护用品的采购、使用和管理制度，制定并落实防护服品的采购、发放计划，落实对防护用品佩戴使用的监督和处罚措施。

7、濂溪区政府在安全生产检查中要加强对企业安全生产日常重点工作的检查，特别是隐患排查治理、风险管控，企业内部对事故的调查处理等工作内容的检查。及时发现和纠正企业在安全生产管理中存在的问题，督促企业落实主体责任。