2019年9月10日15时许，位于江苏涟水经济开发区辖区内发生一起机械伤害事故（陈国栋个人搅拌站），导致一人死亡，直接经济损失约95万元。

涟水县应急局接经济开发区事故报告后，第一时间派员赶赴现场。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经县政府决定，于2019年9月18日成立由县纪委监委、应急局、公安局、总工会和住建局派员组成的事故调查组，负责调查陈国栋个人搅拌站“9.10”机械伤害事故，事故调查组同时邀请了安全生产相关专家和法律顾问参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位及涉及人员基本情况

1、事故单位：陈国栋个人搅拌站

陈国栋个人搅拌站未依法取得工商营业执照，未取得《建筑企业资质证书》。

2、江苏绿艺杭萧钢结构有限公司

涟水县经济开发区招商引资企业，主要从事钢结构工程设计、施工，目前正在进行厂房建设。2018年12月初，江苏绿艺杭萧钢结构有限公司项目负责人张莲安与陈国栋达成口头协议，江苏绿艺杭萧钢结构有限公司提供场地、水电，陈国栋提供设备、人员，搅拌站产出混凝土价格（同等型号）以低于市场价格29元/立方米价格出售给江苏绿艺杭萧钢结构有限公司，用于铺设垫层、路面等施工部位 。

3、郭加平，男，55岁，陈国栋个人搅拌站操作工，涟水县五港镇人（已在事故中死亡）。

(二) 事故单位安全管理情况

陈国栋个人搅拌站于2018年12月份建站，佣工2人，分别是周寿康和郭加平，该站未建立任何与安全生产有关的制度及规程(含安全生产责任制、各项安全生产规章制度、操作规程、生产安全事故应急救援预案等),无任何安全生产管理档案资料。未对雇佣人员周寿康、郭加平进行安全生产教育培训。

(三)安全监管情况

经查，为进一步规范我县预拌混凝土市场秩序，2018年12月21日县政府印发了《县政府办公室关于成立全县预拌混凝土生产企业专项整治工作领导小组的通知》，明确了领导小组，小组下设办公室。通知要求各乡镇（街道办）、开发区负责本辖区违法预拌混凝土生产企业的取缔关闭等工作。“整治办”针对排查情况多次下达文件和交办单，督促落实整改取缔关闭工作。县住建局根据排查结果制定具体工作计划和整治措施，依法提出处理意见。根据通知要求，县经济开发区制定了实施方案并对辖区内预拌混凝土生产企业进行排查，并上报整治办，但在整治过程中，县经济开发区未能及时发现没有《建筑企业资质证书》的陈国栋个体搅拌站，没有及时取缔。

(四)技术分析材料

1、其工艺流程：

黄沙、细石子、粗石子称重后由输送斗提升至搅拌设备，同时加入一定量的水泥进行搅拌成成品混凝土。

其工艺流程如附图：

2、根据查阅有关资料，一般混凝土搅拌机械作业因遵循如下操作规程；

(1)机器接通电源后，电源指示灯和故障指示灯灯亮。

(2)搅拌机工作时，冲洗开关应关闭。

(3)料斗上下运行时，严禁在料斗下面站人，已免误伤。

(4)机器搅拌过程中，不得随意停机，如果中间发生事故须立即打开卸料门，用人工卸出50%的物料，排除卸料故障后再行启动（注意：人工卸料时必须关闭电源，挂停电牌，专人看守）。

(5)机器在运转过程中，不得检修。

(6)操作过程中，切勿使砂、石等落入机器的运转部位，料斗底部粘连的物料应及时清理干净，以免影响斗门的启闭。

(7)机器不得超载荷投料和运行。

二、事故发生的经过及救援情况

(一)事故经过

2019年9月10日上午，死者郭加平经人介绍，到陈国栋个人搅拌站上班，从事清堵工作。到9月10日下午15时左右，搅拌站操作工周寿康在操作机器，郭加平在操作间休息，后来不知什么原因，郭加平就从操作间下去，大约十分钟左右后，周寿康发现搅拌机提升斗不动了，就从操作间下来看看什么原因，下来后突然发现郭加平被卡在搅拌楼提升料斗的下面。

（二）事故现场处置及救援情况

事故发生后，周寿康赶紧喊附近施工工地的装载机司机施长文、公司会计王某帮忙抬提升斗，但几人合力也抬不动，会计王某就立即拨打报警电话110、急救电话120和消防电话119，经120医生到现场检查确认，当场宣布死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计95万元。

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因：

经调查，死者郭加平安全意识淡薄，进入装置运行的危险区域，站在运行的提升斗下方，当提升斗从上方向下运行时，头部被提升斗向下挤压至地面，造成机械伤害死亡，直接导致事故发生。

（二）事故的间接原因：

1、郭加平安全意识淡薄，自我防范能力较差，进入该搅拌站上班后，未经安全培训，直接上岗，业务技能和安全知识严重不足。

2、陈国栋个体搅拌站未依法取得工商营业执照，未取得《建筑企业资质证书》，未建立健全安全责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未开展安全检查和安全教育培训，现场安全管理混乱，无风险告知，无安全警示标识、无机械防护措施。同时，陈国栋对自身的安全职责不了解，缺少与行业要求相对应的安全知识和能力。该站不具备安全生产条件和预拌商品混凝土相应资质。

3、江苏绿艺杭萧钢结构工程有限公司把场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质个人，没有尽到安全监管责任。

五、事故性质及等级

综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况, 调查组认定该事故是一起生产安全事故,系因安全管理缺失、从业人员违规作业所导致的一般生产安全责任事故。

六、有关责任单位和人员存在问题及处理意见

1、郭加平，陈国栋个体搅拌站操作工。安全意识淡薄，自我防范能力较差，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、陈国栋,个体搅拌站个体经营者，未依法取得工商营业执照，未取得《建筑企业资质证书》,且不具备《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产条件,安全生产管理严重缺失,对该事故承担主要责任。建议移送司法机关,依法追究其法律责任。

3、陈国栋个体搅拌站未取得工商户营业执照和《建筑企业资质证书》，建议由县经济开发区依法予以处理。

4、江苏绿艺杭萧钢结构工程有限公司把场所出租给不具备安全生产条件且不具备相应资质个人，未签订专门的安全协议,约定安全生产管理责任，未定期进行安全检查， 建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，予以处理。

5、张莲安,江苏绿艺杭萧钢结构工程有限公司现场项目负责人。将场所出租给不具备安全生产条件和相应资质个人。建议由涟水县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，予以处理。

6、涟水县经济开发区在全县预拌混凝土生产企业专项整治工作中，未能及时发现没有《建筑企业资质证书》的陈国栋个体搅拌站，没有及时取缔，建议县纪委监委依纪依规查处。

七、事故防范措施建议

为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，建议县预拌混凝土生产企业专项整治工作领导小组办公室根据《涟水县预拌混凝土生产企业专项整治工作实施方案》要求，按照“属地管理、部门协作、联合执法”的原则，对全县预拌混凝土生产企业再次组织一次拉网式排查,坚决取缔关闭不具备安全生产条件和相应资质的预拌混凝土生产企业，堵塞监管漏洞。

附：陈国栋个人搅拌站“9.10”机械伤害一般事故调查报告调查组签字表

陈国栋个人搅拌站“9.10”机械伤害事故调查组

2019年11月29日