2017年1月13日2时15分左右，封开县长岗镇华润水泥（封开）有限公司水泥部供料工段C线巡检岗位发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失120余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2017年1月13日，经县人民政府批准，成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县人社局、县经信局、县总工会和长岗镇政府为成员组成封开县长岗“1·13”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）华润水泥（封开）有限公司基本情况

华润水泥（封开）有限公司于2007年08月14日在肇庆市工商行政管理局登记成立，法定代表人:潘*红,统一社会信用代码:914412006650******,类型:有限责任公司(台港澳法人独资),经济性质：全民所有制，企业地址:肇庆市封开县长岗镇长岗工业园；经营范围:生产销售水泥、商品孰料、水泥制品、其他新型建筑材料以及水泥技术咨询与设备安装、石灰岩的开采、加工、销售。（以上经营范围涉及专项规定管理的，按国家规定办理；涉及许可证的，凭许可证经营）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

华润水泥（封开）有限公司建成6条日产5000吨新型干法熟料生产线、8套水泥粉磨系统，年产熟料930万吨、水泥800万吨。同时公司建有11个2000吨级泊位，年吞吐量达2100万吨。目前公司共设置17个部门，在册职工1960人。

华润水泥（封开）有限公司在2014年2月13日取得安全生产标准化一级企业（建材行业）证书，2016年通过了全国工贸行业标准化示范企业评审。公司实行三班制，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00，夜班0:00-08:00，该公司成立公司职业健康与安全生产管理委员会，公司总经理任委员会主任，公司安全环保经理任职业健康与安全生产管理委员会办公室主任。公司配备了8名专职安全生产管理人员，都参加了安全生产培训并取得了安全资格证书。建立了较为完善的安全生产责任制体系、安全生产规章制度和设备操作规程，对公司员工进行了三级安全教育培训，教育培训档案较为健全，但培训内容缺乏针对性，安全生产安全防护用品配备、发放到位，登记台账记录较为完整。

（二）事故现场情况

1、事故周边环境及平面工艺布局

封开公司有8台水泥磨，其中1-2#磨为A线，3-4#磨为B线，5-6#磨为C线，7-8#磨为D线。水泥磨的物料通过供料系统完成，所用的熟料、石膏、混合材等物料，分别通过5条皮带系统输送进入水泥调配库。事故发生在石灰石供料皮带输送系统的C线和D线分料溜管处，其事故地点布置在整个厂区的西南侧，石灰石入仓C 线位于供料系统东北侧，C 线主要连接石灰石仓和南侧配料站，东面为原辅料堆棚及厂区道路，西面为石灰石入仓D 线。

2、石灰石入仓系统C线基本情况

石灰石入仓系统C线属于水泥生产线中的原料输送环节，石灰石入仓系统C线日常安全管理由水泥部的供料工段负责，该工段有员工26人，设置4个巡检班，每班10日，负责石灰石入仓系统的日常现场管理，同时中控设置4班，每班5人，负责石灰石入仓系统电子监控。

3、事故发生地点设备设施情况

发生事故的设备为石灰石皮带输送系统中，转换进入C线或D线的三通下料溜管。物料转换时，通过安装在垂直溜管（分岔口下方）的气动闸阀进行控制，闸阀打开，物料通过垂直下料溜管进入D线；关闭闸阀，物料从分岔下料溜管进入C线。气动闸阀利用空压机系统供给的高压气体通过电磁阀转换来控制闸板的关闭或打开。

二、事故发生的经过、应急救援及善后处理情况

2017年1月13日2：00时，水泥部配料站供料操作员李*芳发现C线闸板（编号83C31）显示未关到位，供料操作员李*芳启动闸板（编号83C31）“关”驱动后无“关”限位显示，且D线皮带（编号83D07）显示电流没有下降，于是打电话联系现场巡检陈*坤进行检查，发现故障按规定报告。

2：45分，陈*坤仍未向中控室反馈情况，中控操作员李*芳马上指令D线巡检吴*雄去现场了解情况，吴*雄到达现场后，发现陈*坤在溜管里面被闸板（编号83C31）夹住，呼叫没回应，吴*雄立即呼叫中控操作员李*芳打开闸板（编号83C31）开关，并用对讲机呼叫班长聂*强，班长聂*强收到后马上呼叫B线巡检侯*羽一同赶往现场，班长聂*强在到达现场后随即对陈*坤进行抢救，并及时向工段长谢*飞汇报了事故情况，后众人将伤者抬到公司调度人员开过来的车送往医院救治,陈*坤经抢救后无效死亡。

事故发生后，现场人员及中控员、调度、安全生态环境部按规定向领导及上级汇报。公司总经理华*征接到事故汇报后，立即启动应急预案，迅速组织安全生态环境部、水泥部、行政部相关管理人员开展救援工作，并按规定将事故信息逐级向上汇报。

5：00时左右，公司总经理华*征组织相关人员召开紧急会议，部署事故应急处理工作，成立了事故紧急应对、善后、保障及安抚处置等工作小组，保护事故现场、开展初步调查，做好家属安抚、落实善后保障工作，并稳定员工思想，避免情绪波动。

8：30分左右，该公司安全生态环境部经理陆*向封开县安监局、封开县公安局长岗派出所报告，10:00时左右，封开县安监局分别向肇庆市安监局、封开县府应急办书面进行事故报告。

接事故报告后，封开县委、县政府领导高度重视，要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作。县安监局、县人社局、县公安局、县监察局、县经信局和长岗镇政府等相关领导都迅速赶到现场了解事故情况，积极做好稳定和善后处置工作，督促事故责任单位积极与遇难者家属协商。华润水泥（封开）有限公司在2017年1月16日根据《中华人民共和国劳动法》、《工作保险条例》等相关法律法规的规定，与死者家属达成赔偿协议。本次事故应急救援工作处置及时、妥当，措施得力，事故善后工作平稳有序。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

此次事故造成华润水泥（封开）有限公司员工陈*坤死亡，直接经济损失120余万元。

四、事故发生的原因及事故性质

1、依据封开县公安局司法鉴定中心2017年1月19日出具的《法医学尸体检验鉴定意见书》封公（司）鉴（法尸）字〔2017〕002号的鉴定意见：陈*坤符合肝、肾破裂致大失血死亡。

2、经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，华润水泥（封开）有限公司“1·13”机械伤害事故是一起因企业员工违章操作引起的一般生产安全责任事故。

（一）直接原因

死者陈*坤进入下料溜管内处理卡料作业时，没有关闭气动闸阀气源，在石块卡料消除后，气动闸阀闸板受气压驱动自动关闭将他挤压。

（二）间接原因

1、死者陈*坤违反公司《有限空间作业管理规定》和《有限空间作业安全方案》及《水泥部供料巡检工岗位安全操作规程》，未办理有限空间作业许可，违章进入下料溜管内作业。

2、死者陈*坤对气动闸阀动作造成人身伤害的风险辨识不足，冒险蛮干，盲目进入溜管处理卡料。

五、责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）陈*坤，男，汉族，1975年4月8日出生，广东省封开县长岗镇马欧村委会人，华润水泥（封开）有限公司水泥部供料工段巡检工，在处理故障时，违反了公司《有限空间作业管理规定》和《有限空间作业安全方案》及《水泥部供料巡检工岗位安全操作规程》的相关规定。对事故的发生负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡，免于追究其责任。

（二）华润水泥（封开）有限公司安全组织机构健全，总经理直管安全生态环境部，配备专职安全管理人员8人，部门设立兼职安全员。公司建立健全安全管理制度和考核体系，编制了岗位安全操作规程和岗位责任清单，建立分级排查的隐患治理体系，开展全员岗位达标建设，实施岗位风险辨识和安全知识的培训和考核（每月开展），并定期组织应急演练等工作。华润水泥（封开）有限公司安全生产工作履职到位。

（三）华润水泥（封开）有限公司2017年1月16日委托广东华晟安全职业评价有限公司对其单位石灰石入仓系统C线进行安全现状评价。根据广东华晟安全职业评价有限公司2017年1月20日作出的华润水泥（封开）有限公司石灰石入仓系统C线安全现状评价报告认为：华润水泥（封开）有限公司石灰石入仓系统C线在证照文书、安全生产管理、选址及平面布置、工艺及设备设施等方面已采取了相应的安全措施，符合国家和地方相关的安全法律法规、标准和规范的要求；安全生产条件满足安全要求。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）华润水泥（封开）有限公司应聘请专业机构进行安全评估，并依据评估意见和整改建议进行整改，并严格落实。

（二）华润水泥（封开）有限公司对人能进出的下料溜管孔、门等有限空间作业的部位，增加焊接栅栏，确保人员无法从栅栏进入溜管内，防范类似事故的发生。

（三）华润水泥（封开）有限公司应当根据有限空间作业的特点，加强安全生产知识培训教育，提高有限空间作业的现场负责人、监护人、作业人员和应急救援人员掌握相关应急预案内容，定期进行演练，提高应急处置能力。

（四）全县有限空间生产经营单位要吸取长岗“1·13”事故的深刻教训，举一反三，加强隐患排查和治理工作，强化和落实生产经营单位的主体责任，坚决杜绝事故发生。