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经开区（头屯河区）王家沟街道日照市金驰物流有限公司“9·18”一般物体打击事故调查报告

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经开区（头屯河区）王家沟街道日照市金驰物流有限公司“9•18”一般物体打击事故调查报告

编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组
编制时间：2023年12月28日 
目  录
一、报告开篇和事故性质认定	1
二、事故基本情况	2
（一）事故发生单位及相关单位概况	2
（二）事故发生单位安全管理情况	3
（三）事故发生经过	4
（四）事故现场情况	4
（五）人员伤亡和直接经济损失情况	5
三、事故应急处置及评估情况	7
（一）事故信息接报及响应情况	7
（二）事故现场应急处置情况	7
（三）医疗救治和善后情况	7
（四）事故应急处置评估	8
四、事故原因分析	8
（一）直接原因分析	8
（二）间接原因分析	8
五、有关责任单位存在的主要问题	9
（一）事故单位	9
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议	11
七、事故主要教训	14
八、事故整改和防范措施	14
九、附件	15

经开区（头屯河区）王家沟街道日照市金驰物流有限公司“9•18”一般物体打击事故调查报告

一、报告开篇和事故性质认定
2023年9月18日21时35分许，经开区（头屯河区）王家沟街道储运新村社区北站公路北三巷3号货场发生一起物体打击事故，造成1人死亡，截至目前，事故直接经济损失66万元。
事故发生后，经开区（头屯河区）主管安全的管委会副主任（副区长）、应急管理局、乌鲁木齐市交通运输综合行政执法局经开区分局、街道办事处等相关单位的负责人到现场进行了查看、了解情况，经开区（头屯河区）于9月21日成立事故调查组，印发了《关于成立经开区（头屯河区）王家沟街道“9•18”事故调查组的通知》（乌经政办函〔2023〕55号），事故调查组由管委会副主任（副区长）任组长，应急管理局（矿山安全监督管理局）党委副书记、局长、乌鲁木齐市交通运输综合行政执法局经开区分局副局长、市场监督管理局副局长任副组长，成员由王家沟街道办事处、区第五纪检监察组、区公安分局、区人社局劳动人事争议仲裁院、区总工会、乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司专家以及新疆聚广律师事务所等相关人员组成。事故调查组下设3个工作小组，分别为事故调查小组、技术专家小组和善后处理小组。
事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，通过现场勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过，形成初步事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。
经事故调查组调查认定，“9•18”物体打击事故是一起因违章造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.车辆挂靠单位：日照市金驰物流有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定表表人：孙某某，统一社会信用代码：91371100MA3C69879T，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2016年02月01日，住所：山东省日照市经济开发区奎山街道204国道与常州路交汇处北100米路西，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工。一般项目：国内货物运输代理；国内船舶代理；土石方工程施工；机械设备租赁；建筑材料销售；土地整治服务；市政设施管理；普通货物仓储服务等。
2023年7月4日，日照市金驰物流有限公司与赵某某签订《车辆挂靠经营协议书》，挂靠车辆号牌为鲁L897**，发动机号码为3123E04****，车辆识别代码为L2GJLG848PX06****,车辆登记证书编码为37110053****，车辆类型为陕汽牌重型半挂牵引车，挂靠期限从2023年7月4日至2033年7月4日。同时，双方签订了安全生产责任书，有效期从2023年1月1日至2023年12月31日。
日照市金驰物流有限公司提供了营业执照复印件、管理制度和操作规程、委托书、协议书、责任书、赵某某“三级安全教育卡”和2023年8月28日的线上培训签到表。
2.货场合租单位一（货物装卸单位）：新疆攀石商贸有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：何某某，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2020年1月3日，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）铁金街118号（新疆北方钢铁国际物流园G3栋9号），统一社会信用代码：91650106MA7ACMR572。经营范围：销售钢材、建筑材料、电线电缆、消防器材、水暖建材、金属材料、机电设备、金属制品、五金交电等。
2023年1月1日，何某某与场地所有人郁某某签订《场地租赁合同》，租期自2023年元月1日至2023年12月31日，用于储存钢材。
何某某（新疆攀石商贸有限公司）拿到租赁的货场后，2023年3月15日又与谢某某（新疆昊瑞盛业贸易有限公司）签订《场地租赁合同》，把货场一分为二、两人各租一亩，租期自2023年3月15日至2024年3月14日。
货场内的门座式起重机属于新疆攀石商贸有限公司，新疆昊瑞盛业贸易有限公司租赁库房使用吊车时，吊装费按10元/吨支付给新疆攀石商贸有限公司，电费均摊。
 3.货场合租单位二：新疆昊瑞盛业贸易有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：安某某，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2019年4月1日，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）银星街66号办公楼206室，统一社会信用代码：91650100MA78AFPA3Q。经营范围：销售建筑模版、五金建材、防水材料、钢管扣件、安全网、管材、建材、板材、金属制品等。
4.装卸业务约定过程：2023年9月18日，新疆厚德会福钢铁有限公司业务员陈某某电话联系新疆昊瑞盛业贸易有限公司经理解某某，说几车货需要卸车，由业务员带到解某某的货场，货物卸在解某某的场地或者倒运到车里，一吨20元装卸费。解某某接到业务后给新疆攀石商贸有限公司法定代表人何某某打电话，说几车货需要卸车，口头约定何某某负责卸车、一吨10元装卸费。                                 
（二）事故发生单位安全管理情况
1.日照市金驰物流有限公司建立有安全管理制度和操作规程，设立了安全管理人员，对从业人员开展了三级安全教育，培训考试合格后才能上岗作业，车辆装置了GPS对行驶路线进行监控。日常的安全教育培训采用线下、线上两种方式进行，从赵某某卸车解绳的动作和行为分析，单位的安全教育培训不到位、存在违章作业行为；操作规程方面对车辆的捆绑方式、解绳顺序等没有规定，对从业人员的安全教育培训效果欠佳、人员管理松散。
2.新疆攀石商贸有限公司、新疆昊瑞盛业贸易有限公司两家合租场地的公司，没有建立相应的管理制度和操作规程，没有设立安全管理人员，合租货场定置管理混乱，没有安全教育培训记录，业务往来通过电话口头约定。
 （三）事故发生经过
 2023年9月18日21时35分许，北站公路北三巷3号货场新疆攀石商贸有限公司院内，山东日照市金驰物流有限公司挂靠车辆“鲁L8**** ”驾驶员赵某某在解拉运的钢管固定绳时，一根直径0.28米、长12米、重380公斤的钢管从约3.8米高度滑落，砸到赵某某胸部。现场负责人新疆攀石商贸有限公司法人代表何某某立即组织现场人员施救，并拨打120、110报警。伤者赵某某送至第五附属医院，22点20分许抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故现场在北站公路北三巷3号货场，系卸车过程中发生的事故，该场地由新疆攀石商贸有限公司和新疆昊瑞盛业贸易有限公司合租，货场共计两亩地，双方各租一亩。货场中间只有一条约3米宽道路，两侧都是堆积的钢管、钢材等，有一辆10吨门座式吊车。事故车辆为牵引车，车号鲁L8**** （挂车号LFM**挂），货物净重34.97吨，车辆满载高度3.88米，钢管超出车辆栏板的高度为0.84米，所拉钢管直径0.28米、长度12米、每根重量380公斤，超出车辆栏板的钢管共计13根、分三层摆放、上面6根绳子绑扎固定。见下图：
   
图1 事故车辆                     图2 车辆装载的货物
   
图3 货场现状                    图4 事故钢管

（五）人员伤亡和直接经济损失情况
赵某某，男，汉，41岁，身份证:23************1313，住址：黑龙江省佳木斯市，系日照市金驰物流有限公司挂靠司机。
赵某某驾驶证由辽宁省铁岭市公安局交通警察支队核发，证号：23*************1313，准驾车型：A2，有效期限：2017年2月23日至2027年2月23日。
中华人民共和国机动车行驶证，鲁L8****车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：日照市金驰物流有限公司，发动机号码为3123E04****，车辆识别代码为L2GJLG848PX06****，档案编号：37110053****，注册日期：2023年6月26日，检验有效期至2024年6月。
中华人民共和国道路运输证（鲁交运管37110030****号）由日照经济技术开发区道路运输管理局于2023年7月3日核发，经营许可证号：37110000****。
赵某某的驾驶证、行驶证在有效期限内，证照信息齐全、一致，符合驾驶证准驾车型。
截至目前，事故直接经济损失66万元人民币。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年9月18日21时35分发生事故后，现场货车司机拨打了120急救电话，何某某到门口接120救护车的时候，给谢某某打电话报告了情况，何某某让妻子立即赶到北三巷路口接120救护车，自己于21时43分许拨打了110报警电话，110接警后于21时45出警，120救护车于21时46分许到达现场，社区管理人员于22时1分许到达事故现场，社区于22时39分许将事故的全部情况上报王家沟街道办事处，随后王家沟街道办事处把事故上报应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，何某某和张某准备用手把钢管抬起来没有抬动，用根木头支在钢管的下面拉赵某某出来，也没有搬动，等到120、110人员到达现场后，所有的人员共同使力，才将钢管抬起来，将赵某某拖出来放到担架上，由120救护车送到新疆医科大学第五附属医院救治，22点20分许赵某某经医院抢救无效死亡。
（三）医疗救治和善后情况
120救护车于21时46分许到达现场，把赵某某送到新疆医科大学第五附属医院，22点20分许赵某某经医院抢救无效死亡。赵某某死亡后，同事张某打电话通知了死者家属，死者家属一行11人于9月20日由社区安排人员接到宾馆安置，随后几天，社区召集死者家属、货主、货场负责人就善后赔偿事宜进行了多次谈判，没有达成赔偿协议，死者家属于9月28日委托律师决定走司法程序后返回。截至目前，赵某某的善后赔偿共计66万元。
（四）事故应急处置评估
经调查和了解，事故发生后的应急响应及时，送医迅速，急救措施有所欠缺，现场应急救援基本符合要求。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故发生的直接原因是：赵某某没有采取安全防护措施、站在车厢一侧解开全部车厢挡板上方固定钢管的固定绳时，钢管滚落砸中赵某某胸部致其死亡。
（二）间接原因分析
1.对挂靠人员的安全教育培训不到位。日照市金驰物流有限公司对驾驶员的培训采取线下线上两种形式，提供的8月28日“典型事故和应急救援案例分析”培训签到表显示赵某某是线上培训，7月份的三级安全教育卡的培训内容缺少应急救援和应急处置的内容。从赵某某到货场解绳动作和行为分析，赵某某安全生产知识欠缺，解绳操作不当，缺乏必要的自我保护技能和应急处置能力，培训内容和效果都有欠缺。
2.操作规程不健全、缺乏可操作性。日照市金驰物流有限公司制定的《车辆固定绑扎操作规程》都是吊装、吊具、构件、指挥等通用安全内容，不是操作步序、不具有可操作性；《装卸管理人员安全操作规程》规定了装卸货物的人员站位、物件和吊点以及指挥信号等通用安全要求，不是操作步序、不具有可操作性；《长途货物管理制度》第7条规定了“车辆驾驶员应做好货物绑扎和货物运输途中的安全防范措施，根据货物特性和尺寸采取科学合理的绑扎措施，确保安全、高效、及时地完成运输任务”，以及《驾驶员安全操作规程》等亦是如此。没有考虑《道路货物运输固定装置 安全性第2部分》（GB/T 23914.2-2009）“C.5 栓紧带的释放 ”等带来的风险，都未明确车辆货物如何固定、如何绑扎、栓紧带如何释放等操作内容、操作步序。
3.制度不健全、现场无人监管。新疆攀石商贸有限公司未建立管理制度和操作规程、未安排专门人员进行现场安全管理、未对进入场地的车辆驾驶员进行必要的安全教育和卸车知识告知、未在现场设置安全警示标志，现场管理混乱、定置管理不到位。新疆昊瑞盛业贸易有限公司未制定管理制度和安全操作规程、未建立安全生产责任制、未在合租货场设置明显的安全警示标志，合租场地定置管理混乱、没有尽到管理职责。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）日照市金驰物流有限公司。作为赵某某的挂靠单位，签订了《车辆挂靠经营协议书》，规定“车辆的维护管理及因该车辆运营产生的一切问题、法律责任均由乙方自行处理和承担，一概与甲方无关”，在责任承担方面“免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任”；赵某某机动车行驶证的所有人为日照市金驰物流有限公司，公司管理职责履行不到位；公司经理没有取得安全管理人员证书；安全教育培训不到位；操作规程不健全。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条第一款第二款、第二十八条第一款第二款、第四十四条第一款、第五十二条第二款之规定。
（二）新疆攀石商贸有限公司，货场未设置明显的安全警示标志，未制定装卸作业安全管理办法和操作流程，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，未对进入场地的车辆驾驶员进行必要的安全教育和卸车知识告知，装卸作业发现隐患后没有采取有效管理措施，场地作业面小、道路狭窄、定置管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第一款第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定。
（三）新疆昊瑞盛业贸易有限公司，未制定管理制度和安全操作规程，未建立安全生产责任制，未在合租货场设置明显的安全警示标志，合租场地定置管理混乱、没有尽到管理职责，对事故的发生承担连带管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第一款第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故单位的处理意见
1.日照市金驰物流有限公司，安全生产主体责任履行不到位，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项、结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》“6.5.1.2 ” 的规定，建议由区应急管理局对日照市金驰物流有限公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。
2.新疆攀石商贸有限公司，已经通过电话联系按10元/吨确立了事实上的合约装卸关系，并且完成装卸车辆一辆，没有尽到货场管理职能，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对新疆攀石商贸有限公司给予罚款人民币35万元的行政处罚。
3.新疆昊瑞盛业贸易有限公司，合租货场定置管理混乱、监管不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对新疆攀石商贸有限公司给予罚款人民币30万元的行政处罚。
（二）对个人的处理意见
1.因在事故中死亡不予追究责任人员：
赵某某，日照市金驰物流有限公司挂靠驾驶员，在没有采取安全防护措施的情况下、站在车厢一侧全部解开车厢挡板上方固定13根钢管的6根固定绳导致钢管滚落砸中致死，个人安全意识淡薄，违章作业。鉴于赵某某已经在事故中死亡，不予追究其责任。
2.对事故有关责任人员的处理建议：
（1）朱某某，男，38岁，身份证号：37************2237，户口所在地住址：山东省日照市东港区，现任日照市金驰物流有限公司经理，主要职责是联系对外运输业务、协助管理安全工作。没有取得企业安全生产负责人资格证书、构成重大事故隐患，签订的《车辆挂靠经营协议书》免除企业依法应当承担的责任，对挂靠人员的教育培训不到位、制定的操作规程不完善，对此次事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条（一）、第一百零六条之规定，该《车辆挂靠经营协议书》无效，建议应急管理局对朱某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。
（2）何某某，男，34岁，身份证号：62************0034，
户口所在地住址：甘肃省正宁县山河镇，既是新疆攀石商贸有限责任公司法定代表人，又是事实上确立了10元/吨雇佣装卸关系的装卸工。作为单位法定代表人和装卸工，未建立管理制度和操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，未对进入场地的车辆驾驶员进行必要的安全教育和卸车知识告知，未在现场设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（一）（二）（三）（五）款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由应急管理局对何某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。
（3）解某某，男，33岁，身份证号：37************8819，户口所在地住址：山东省莱阳市城厢街道办事处，现任新疆昊瑞盛业贸易有限公司经理。未建立管理制度和操作规程，未在现场设置安全警示标志，电话约定装卸业务合约关系后没有跟踪现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（五）（六）款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由应急管理局对解某某处以上一年年收入百分之二十的罚款。
     七、事故主要教训
（一）教育培训要落到实处。不论是线上培训或是线下培训，都要保证培训时间和培训效果，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处置措施，提高从业人员的安全意识和应急反应能力。
（二）操作规程要按照作业步序进行编制，具有可操作性。生产经营单位制定从业人员的操作规程，要结合岗位和工种，符合作业过程的操作步序，新入厂人员能够按照操作规程进行作业，而不是泛泛的安全通用要求。
（三）生产经营单位要切实履行对从业人员的安全管理职责和义务。不论是正式员工或是劳务人员，应当纳入本单位统一管理，结合交通运输行业特点，有针对性地加强人员管理，不仅掌握行驶路线，还要掌握是否超速、超载、超高以及遵守安全操作规程、违章作业等信息。
（四）生产经营单位要加强人员管理，做到持证上岗。生产经营单位不能只要求从业人员持证上岗，管理人员更要以身作则，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，并由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。对使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理。
八、事故整改和防范措施
（一）加强从业人员的教育和培训。上述各相关单位应当对从业人员重新进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，做到持证上岗，国务院安全生产委员会办公室2023年5月印发了《重大事故隐患判定标准》，把管理人员未持证上岗等作为重大事故隐患，运输单位的主要负责人和安全管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
（二）建立健全管理制度和操作规程。日照市金驰物流有限公司要对操作规程不健全、缺乏可操作性等问题进行修订、完善，新疆攀石商贸有限责任公司等单位要建立健全自己的管理制度和操作规程，制定应急预案。
（三）加强现场和人员管理，开展危险源辨识。各相关单位要针对此次事故的发生开展自检自查，针对单位的性质和人员特点加强人员管理和现场管理，组织建立并落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
九、附件：事故现场

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