2017年10月22日下午16时10分左右，我区福全街道绍兴未名塑胶有限公司发生一起物体打击事故，造成一人当场死亡。接到事故报告后，区政府组织区安监局、区监委、公安分局、总工会、质监局、福全街道办事处，并邀请区检察院有关同志组成事故调查组，通过查勘事故现场、调阅相关资料、询问有关人员，现已查明事故原因、性质和责任，并提出事故处理建议和相关的防范措施。现报告如下：

一、事故经过、伤亡情况及经济损失

（一）事故经过

2017年10月22日下午16时许，绍兴未名塑胶有限公司一号薄膜车间三名后岗操作工，用桥式起重机将带有不合格薄膜的钢芯从车间北侧搬运到车间南侧（不合格薄膜割下后回收利用），其中两人负责司索，一人负责操作起重机。16时10分左右，三人在把其中一个薄膜钢芯移位时，东侧司索工叶卫钢解下绑带后，站在车间西侧钢芯摆放区域内的司索工劳国土未及时将绑带解下，站在东侧的起重机操作者丁泽炳与叶卫钢聊了十几秒后背对着作业现场进行起重机操作，导致劳国土一侧的钢芯被吊钩单侧吊起，撞向劳国土头部，造成劳国土当场死亡。

事故发生后，高兴夫副省长立即作出批示，要求迅速查明事故原因，妥善做好善后工作，采取措施防止事故发生。省安监局、市安监局、区委区政府领导赶赴现场指导事故协调处置工作。

（二）人员伤亡情况

劳国土，男，52岁，司索工，绍兴市柯桥区福全街道人，2017年10月22日因物体打击事故死亡。

（三）经济损失

造成直接经济损失148万元。

二、基本情况

（一）单位情况

绍兴未名塑胶有限公司。成立于2004年，法定代表人秋泽民，位于柯桥区福全街道工业园区，注册资本陆仟伍佰万元整，经营范围为生产、加工：人造皮革、人革制品、包装薄膜、纺机配件、增塑剂、毛织品、自营进出口业务。

（二）事故车间设备情况

桥式起重机制造日期2017年6月10日，检验日期2017年6月27日，《特种设备使用登记证》编号：起19浙绍00017（17），发证日期2017年8月2日。

钢芯长度7.2m，直径450mm，质量1.9吨。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点为绍兴未名塑胶有限公司薄膜一号车间，事故现场吊钩未解绑的钢芯为西北-东南方位，死者劳国土倒地后呈西南-东北方位，车间存在两只被撞翻的支架，现场情况如下图所示。

三、事故原因

（一）直接原因

司索工劳国土未佩戴安全帽且未及时将钢芯脱钩解下，起重机操作工丁泽炳未确认现场工况就盲目操作起重机导致钢芯随吊钩荡起撞到劳国土，造成劳国土当场死亡。

（二）间接原因

1.绍兴未名塑胶有限公司作业现场安全管理不到位，对违章违规行为管理不严，现场管理混乱，员工未按操作规程作业。

2.绍兴未名塑胶有限公司员工安全生产教育培训不到位，员工安全生产意识薄弱，未规范作业。

3.绍兴未名塑胶有限公司安全生产隐患排查整改不到位，缺少安全防护措施，未让员工佩戴安全帽等必要的劳动防护用品，未及时对安全生产隐患进行排查和整改。

4.福全街道在履行属地监管职责时，虽然做了大量的工作，及时下发了有关文件，部署和开展了安全生产大排查大整治活动，但未有效督促辖区企业切实加强现场管理，属地管理职责未履行到位。

四、事故性质

这是一起因起重机操作工盲目违规作业，现场安全管理不到位而引起的责任事故。事故类别为物体打击。

五、事故责任及处理建议

依据调查事实，对事故责任作如下划分并提出相应处理意见：

1.绍兴未名塑胶有限公司。对公司车间作业缺乏有效的安全管理，对员工的安全生产教育培训不到位，对作业现场违规违章行为处理不严，对作业人员疏于管理，安全检查和隐患整改力度不够，对事故发生负有主要责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

2.秋泽民,绍兴未名塑胶有限公司法定代表人。对车间作业疏于管理，对员工教育培训不到位，安全检查和整改工作力度不够，对事故发生负有主要领导责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

3.王成荣，绍兴未名塑胶有限公司安管员。安全生产管理不到位，在日常生产中未对员工进行切实有效的安全生产监管与教育，未督促指导员工在生产过程中戴好安全帽等防护用品，建议绍兴未名塑胶有限公司根据企业相关规章制度给予处理。

4.丁泽炳,绍兴未名塑胶有限公司工段长。未按照岗位行车操作规程盲目违规操作，对事故发生负有直接责任。建议公安部门立案侦查。

5.劳国土,绍兴未名塑胶有限公司司索工。在作业过程中疏忽大意，未做好防护，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。

6.柯桥区福全街道党工委、街道办事处。未按照“党政同责、一岗双责”的要求履行好福全街道安全生产职责，建议福全街道党工委、街道办事处向柯桥区委区政府作出深刻书面检讨。

7.马宇涛,福全街道工业副主任。作为工业经济的分管领导，对辖区内安全生产监管工作负有领导责任，对其履职不到位的行为，建议根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》规定，由柯桥区安委办给予诫勉谈话。

8.丁超,福全街道联厂干部。对绍兴未名塑胶有限公司的安全生产监管职责未履行到位，企业隐患排查不彻底，建议福全街道办事处对其进行通报批评。

六、防范措施

1.绍兴未名塑胶有限公司要深刻吸取“10·22”事故教训，确保落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全生产管理，严格按岗位操作规程纠正违规违章行为，落实各项安全防护措施，制定和完善各项安全操作规程。对企业职工加强安全生产教育培训，提高作业人员的安全意识和自我保护能力。加强企业车间安全巡查，及时有效整改各类安全隐患，确保生产安全。

2.绍兴未名塑胶有限公司要积极安抚好死者家属情绪，妥善处理死者的善后事宜，防止上访事件、群体性事件的发生。

3.福全街道要积极吸取这次事故教训，组织开展生产安全事故通报会，切实落实属地监管职责，积极开展安全生产大检查，进一步加强监督检查力度，查漏补缺，防微杜渐，防止生产安全事故的发生。加大对绍兴未名塑胶有限公司的监管力度，督促企业切实加强事故隐患的排查与整改工作，确保复工后的安全生产。

4.柯桥区质监局要加强对特种设备的安全监管，强化特种设备作业人员操作技能及安全作业培训，督促企业建立健全特种设备岗位安全责任制、隐患排查等管理制度，保障特种设备安全。