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都安县菁盛乡内曹村弄祖屯“9·16”触电事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2025年01月05日
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都安县菁盛乡内曹村弄祖屯
“9•16”触电事故调查报告

2021年9月16日上午9时，都安县菁盛乡内曹村弄祖屯发生一起触电事件，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
事故发生后，自治县党委、政府高度重视。自治县党委副书记、县长黄瑞吉、自治县党委常委、常务副县长杨波第一时间作出指示，要求应急、公安、供电等部门及菁盛乡党委、政府要着力抓好事故调查和应急处置工作，着力抓好善后处理工作。自治县应急管理局会同广西新电力投资集团都安供电有限公司、菁盛乡党委、政府、内曹村委第一时间赶赴现场，指导抢险救援、事故调查和善后处置等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，经自治县人民政府批准，自治县人民政府办公室于2021年9月20日成立了由自治县人民政府办公室牵头，应急、公安、工信商务、市场监管、人社、总工会派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请县纪委监察委派员参与事故调查工作，并聘请了自治县新电力投资集团都安供电有限公司等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理意见，以及加强和改进工作的建议。
一、事故相关情况
（一）事故关联人员基本情况
1.罗**，男，37岁，身份证号码:4527301984********，广西马山县里当乡**************号居民。早在2018年8月开始担任都安瑶族自治县水利电业有限公司拉烈镇供电所农电工职务。2020年度都安瑶族自治县水利电业有限公司改制转为广西新电力投资集团都安供电公司管理后，罗**于2021年1月20日与都安供电公司签订了非全日制用工协议，担任非全日制农村电工岗位（以下简称农电工），具体负责菁盛乡内曹村居民供电服务、抄表、低压电网运行巡视和日常检查、制止非法用电和窃电行为等工作。2021年7月25日，罗**因个人身体原因向都安供电公司提出辞职。2021年8月18日，广西新电力投资集团都安供电公司召开2021年第27次党总支会议，并形成会议纪要，同意罗**辞职。自2021年8月18日起，罗**不再担任广西新电力投资集团都安供电公司拉烈供电所农电工，工资发放截止2021年8月。
2.覃*，男，39岁，广西大化县北景镇**************号居民，身份证号码：4527281982**************，菁盛乡内曹村弄祖屯养殖场主要负责人。2021年6月25日租用都安县菁盛乡内曹村弄祖屯17号村民卢*旱地1处，用于修建养牛场，地块租赁合同期从2021年7月1日起至2024年6月30日，租期3年，每年租金2000元，共计6000元。2021年9月开始建钢架棚牛场，养殖场正式进场开工。
（二）菁盛乡内曹村龙祖配电台区建设及产权情况
菁盛乡内曹村弄祖配电台区于2009年9月1日开始立项建设，由广西玉林水利电力勘测设计研究院设计，广西广立边帮建设工程有限公司承建，建设400伏线路0.401公里，230伏线路1.084公里，S9-50千伏安变压器1台，总投资9.06万元，2010年9月5日建成，通过验收并投入使用，目前产权属于新电力集团都安供电公司，由都安供电公司二层派出机构拉烈供电所负责运行维护。
（三）事故现场勘察情况
事故现场位于广西都安县菁盛乡内曹村******号韦**家附近配电台区。S9-50千伏安变压器安装在高约2.7米、用4条角钢固定在2杆电杆之间形成的平台上。1号电杆在1.5米处安装有电表计量箱，2号电杆没有安装电表计量箱。死者罗**挂在约高4米多的有横担的2号电杆上。
二、事故发生经过及事故报告、应急处置和善后情况
（一）事故发生经过
2021年9月14日，菁盛乡内曹村弄祖屯养殖场主要负责人覃*计划为牛场购置三相电动机用于饲料加工，预计用电容量30千瓦。覃*通过旱地出租人菁盛乡内曹村弄祖屯村民卢*了解当地是否有熟悉电力施工安装的人员。卢*跟覃*介绍说，罗**长期从事电力施工安装工作，有电工技能相关施工经验，并且是本地人。覃*找到罗**时，覃*称，目前本人投资的养殖场需要装一个三相配电箱，需要罗**帮忙安装并协调拉烈供电所办理供电手续。罗**答应并与覃*达成配电箱安装口头协议，由覃*支付材料及人工费3600元，罗**负责协调拉烈供电所办理供电手续并完成配电箱安装工作。9月15日，罗**独自1人携带安装工具及材料到菁盛乡内曹村弄祖屯10千伏三并线弄祖公变台区所在区域，自行为覃*安装低压线路。当天完成了弄祖台区至养牛场的低压线路架设施工，包括BLV-35mm2低压导线200米，安装低压四线横担3付、墙担1付、150A低压开关1个。9月16日上午8时30分许，当时天气小雨，罗**到弄祖台区拿自有绝缘操作杆进行停电操作。在拉完B、C相令克后，操作时估计用力过大不慎将A相令克底座拉脱横担，导致整个A相令克悬挂在空中。事故现场分析，罗**应该是自行爬上变压器台架冒险对A相高压令克进行复位固定。由于自身与令克上端10千伏带电导线距离过近，只有0.4米，酿成触电事故。
（二）事故救援及报告情况
9月16日上午9时许，菁盛乡内曹村弄祖屯**村民韦**去要牛草回来时发现罗**挂在电杆上，人已经变黑了就打电话报告内曹村农电工潘**，同时报告内曹村委主任蓝*智。
蓝*智立即安排在附近下队的村委副主任蓝*胜和驻村工作队员蒙**驱车前往事故现场确认。蓝*胜和蒙**到事故现场后发现罗**挂在约高4米多的有横担的2号电杆上，蓝*胜立即电话报告菁盛乡党委、政府。菁盛乡党委、政府接报后逐级向自治县党委、政府及自治县应急管理局报告。
潘**接报后立即报告拉烈供电所韦*珊，韦*珊接报后立即拨打120电话，同时会同拉烈供电所所长韦*战赶赴事故现场救援。韦*战同时报告都安供电公司副总经理张*。都安供电公司接报后立即按程序报告自治县应急管理局、自治县党委、政府，并组织人员赶赴事故现场开展救援工作。
自治县人民政府接报后，立即组织应急局、供电公司、菁盛乡党委、政府、内曹村委赶赴事故现场开展救援工作。
11时35分许，菁盛乡卫生院赶到现场，对罗**进行检查，已无生命体征，确认罗**死亡；11时40分许，菁盛乡派出所警员到现场核实，证实广西马山县里当乡里当村罗**到菁盛乡内曹村弄祖屯安装线路时，因私自爬上弄祖公变台架，随后发生触电死亡的情况，并出具《都安瑶族自治县菁盛乡发生一起一名村民爬上变压器遭触电死亡事故的情况》。自治县党委、政府组织应急局、菁盛乡党委、政府、广西新电力投资集团有限公司都安供电公司、拉烈供电所组建善后处理工作组，组织覃*和罗**家属协商，积极协调赔偿和事故善后处理工作。9月22日，罗**家属与覃*达成赔偿协议，由覃*一次性赔偿罗**家属120万元，善后处理工作结束。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况
罗**，男，年龄37岁，身份证号码:4527301984********，广西马山县里当乡************号居民。 
（二）直接经济损失
直接经济损失120万元，主要包括是丧葬补助金及供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
四、事故调查情况
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组对事故现场仔细勘查，进行了调查询问取证工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
事故发生在广西都安县菁盛乡内曹村弄祖屯*号附近配电台区。（详见图1至图6）

图1  事故现场全图

图2  事故点弄祖台区台架示意图

图3  事故点示意图

图4  罗**触电现场图

图5  现场警示标志图

图6  事故调查组深入事故调查现场图
现场勘察发现，死者罗**挂在来电侧10KV线路所在的电杆横担上，现场遗留有罗**生前使用的绝缘操作杆，10KV线路所在电杆和0.4千伏低压出线电杆均有“禁止攀登，高压危险”警示标志牌，变压器台底部与地面相距2.73米，符合《10千伏及以下架空配电线路设计技术规程》“柱上式变压器台度部距地面高度不应小于2.5米”的规定，0.4千伏低压出线电杆使用8米杆，线路距地面距离6.5米，符合《10千伏及以下架空配电线路设计技术规程》“表13.0.9架空配电线路与铁路、道路、河流、管道、索道及各种架空线路交叉或接近的基本要求规定1千伏以下架空配电线路与地面最小垂直距离不小于6米”的规定。
2021年9月16日，菁盛派出所出具的死亡情况报告称：养牛场老板覃*于2021年7月1日向菁盛乡内曹村弄祖屯村民卢*(身份证号码:4527301978**********)租赁地块计划建养牛场。9月14日覃*要求罗**帮忙解决用电问题，并承诺给与相应的施工费用。今早8时许，罗**从其家马山县里当乡********屯驾驶车牌号为桂A97**k面包车出来到内曹村弄祖队后，独自一人上到变压器上进行安装工作，于9时许被触电身亡。
经询问现场相关人员和从拉烈供电所提供9月份的用电报装和高、低压线路维修工单记录确认，罗**到菁盛乡内曹村弄祖屯10kV三并线弄祖公变台区从事低压线路安装未办理用电报装手续，属违法作业行为。根据都安供电公司提供的调度自动化系统相关数据表明，9月16日9时25分，35kV大城变10kV三并线出现单相接地信号，结合事件发生时间段，线路发生接地事件确认属是罗显宝非法作业引发触电事件。
五、事故原因及性质认定
（一）直接原因
罗**自行爬上变压器台架冒险对A相带电高压令克进行复位固定，因身体部位与令克上端10kV带电导线距离不足，违反了《临近带电作业安全管理办法》中“工作人员工作中正常活动范围与10千伏及以下带电体的距离不少于0.7米”的规定，是酿成触电事故的直接原因。
（二）间接原因
罗**原曾任都安县拉烈供电所农电工，在2021年8月18日辞职后，明知自己没有权力和职责从事低压安装作业情况下，或征得拉烈供电所同意，也没有在确保有人监护和落实个人安全防护措施的基础上从事电力安装作业活动，是酿成触电事故的间接原因。
（三）事故性质
经调查组认定，都安县菁盛乡内曹村弄祖屯“9•16”触电事故是一起由于个人非法从事电力作业引发的生产安全事故。
六、事故责任认定和处理建议
（一）罗**：原曾任都安县拉烈供电所农电工，在2021年8月18日辞职后，明知自己没有权力和职责从事低压安装作业情况下，既没有到拉烈供电所申报用电手续，也没有在确保有人监护和落实个人安全防护措施的基础上从事电力安装作业活动，违反了《中华人民共和国电力法》第五十四条：“任何单位和个人需要在依法划定的电力设施保护区进行可能危及电力设施安全的作业，应当经电力管理部门批准并采取安全措施后，方可进行作业”和《电力设施保护条例》第十四条第五款：“任何单位和个人，不得擅自攀登杆塔或在杆塔上架设电力线、通信线、广播线、安装喇叭”的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于罗**已在此次事件中已死亡，免于追究责任。
（二）覃*：菁盛乡内曹村弄祖屯养殖场主要负责人，没有按规定程序向拉烈供电所办理用电手续，委托罗**直接办理，与罗**形成事实上的劳务承揽合同，客观上造成触电事故。根据《中华人民共和国侵权责任法》第35条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。”的规定，覃*对触电事故的发生负有一定的民事行为责任，应当对罗**的死亡承担一定的民事赔偿责任。
（三）广西新电力投资集团都安供电公司：菁盛乡内曹村弄祖配电台区产权责任单位，2021年8月以来先后召开2次安全事故警示会议，开展3次电力安全事故大排查大整治活动，督促、指导各供电所加强各配电台区管理和维护。2021年8月15日印发了《关于禁止私装电表、私揽私接客户工程等违规违纪行为的通知》（都安供电营〔2021〕13号），再次明确各相关部门 加大对营销各环节的监督检查力度，禁止公司合同制员工、非全日制农村电工私装电表、私揽私接客户工程、谋取个人私利、“吃拿卡要”等违纪违规行为，8月20日印发了《关于进一步加强非全日制农村电工管理规定的通知》（都安供电安〔2021〕32号），对存在“在低压设备上作业无票操作、无票作业”的20种行为予以解聘辞退处理，9月6日印发了《关于全面规范公司非全日制用工管理的紧急通知》（都安供电人〔2021〕32号），明确公司非全日制人员不得参与管理和专业技术等工作，不得参与公司主要、核心业务，严禁从事高、低压涉电业务，并组织各供电所学习，对预防触电事故做了大量工作。在该起事故中，罗**已于2021年8月18日辞职，不属广西新电力投资集团都安供电公司农电工，罗**非法承揽用户用电安装业务，属违法行为，其违法行为酿成的触电事故与广西新电力投资集团都安供电公司履职工作无因果关系，广西新电力投资集团都安供电公司不承担责任。
（四）拉烈镇供电所：菁盛乡内曹村弄祖配电台区运行维护责任单位，严格按照广西新电力投资集团都安供电公司工作部署，学习和贯彻落实广西新电力投资集团都安供电公司印发的都安供电营〔2021〕13号）、都安供电安〔2021〕32号、都安供电人〔2021〕32号）等文件，制定了《现场工作“确保安全十动作”》、《防触电接地“检、核、装、拆、清”五动作》、《防倒杆“查、拉、控”三动作》，同时安排人员对辖区内各配电台区进行巡检。在该起事故中，罗**已于8月18日辞职，不属拉烈供电所管理的农电工，其非法承揽用户用电安装业务，属违法行为，因此造成的触电事故与本单位履职工作无因果关系，拉烈镇供电所不承担责任。
七、事故防范及整改措施
（一）广西新电力投资集团都安供电公司应结合事故原因，按以下工作要求落实整改措施：
1.加强公司农电工管理，严格履行用工协议，加强制度宣贯培训，完善派工手续，严厉打击私装电表、私揽私接客户工程等违规违规行为。
2.加强用电安全宣传和客户宣传工作，改变长期以来用户有用电诉求直接找农电工解决的习惯，堵塞社会人员违规在公共电力设备上开展作业的漏洞。
3.每季度至少开展一次配电台区事故隐患大排查大整改活动，从本质上确保配电台区安全。
（二）拉烈镇供电所应结合本次事故原因，按以下工作要求落实整改措施：
1.立即组织召开一次触电事故安全警示教育会议，增强员工安全生产意识。
2.严格按照广西新电力投资集团都安供电公司工作要求，加强公司所有农电工管理，严厉打击私装电表、私揽私接客户工程等违规行为；加强对客户安全用电宣传工作。
3.每月至少开展一次配电台区事故隐患大排查大整改活动，从本质上确保配电台区安全。

附件：都安县菁盛乡内曹村弄祖屯“9•16”事故调查组成员名单

都安县菁盛乡内曹村弄祖屯
“9•16”事故调查组
　                                               2021年10月20日

附件

都安县菁盛乡内曹村弄祖屯“9•16”
事故调查组成员名单
姓 名	性别	单位及职务	签  名
杨  波	男	都安县县委常委、常务副县长	
苏  静	男	都安县人民政府办公室副主任	
唐红生	男	都安县应急管理局局长	
韦炳现 	男	都安县工业信息化和商务局副局长	
蓝仁坤	男	都安县公安局副局长	
韦  希	男	都安县人力资源和社会保障局副局长	
李  忠	男	都安县市场监管局副局长	
韦  鹏	男	都安县应急管理局副局长	
潘志靖	男	都安县公安局治安大队大队长	
韦崇凯	男	菁盛乡乡长	
黄廷化	男	菁盛乡派出所所长	
韦鳗芸	男	都安县总工会副主席

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