2020年3月6日上午7时25分左右，玉山县樟村镇程汪萤石矿（以下简称程汪萤石矿）井下作业发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失108万元。

接到事故报告后，玉山县应急管理局、樟村镇政府、樟村镇派出所、县刑警大队等有关部门组织人员第一时间赶赴事发现场了解事故情况，督促指导事故善后及调查处理工作，并责令事故单位停产整顿，要求举一反三，全面开展安全隐患排查，消除安全隐患。

县人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，成立了由县政府分管副县长任组长、县应急管理局局长任副组长以及相关部门和相关单位人员组成的玉山县樟村镇程汪萤石矿“3·6”触电事故调查组。

事故调查组通过现场勘验、专家论证、资料查阅、笔录询问、问题核实、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

程汪萤石矿于2005年3月02日取得玉山县市场和质量监督管理局核发的《营业执照》，并于2018年5月22日作了变更，法定代表人陈大华；统一社会信用代码：91361**13060G；主要经营场所：江西省上饶市玉山县樟村镇茹茅村；公司类型：普通合伙企业；经营范围为萤石开采、加工、销售。2013年7月22日取得原上饶市国土资源局核发的《采矿许可证》，许可证号C3611012****0085401；开采矿种：萤石；开采方式：地下开采；生产规模：3.00万吨/年；矿区面积：0.7534平方公里；有效期至2020年7月22日；开采深度：+280至+600标高。2018年5月29日取得原江西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，许可证号：（赣）FM安许可证字[2006]M0474号；许可范围萤石矿1万吨/年，斜井开拓，+470中段地下开采；有效期至2021年5月28日；根据江西省应急管理厅《关于玉山县樟村镇程汪萤石矿地下开采扩建工程安全设施设计的审查意见》（赣应急非煤项目设审〔2019〕33号）， 2019年10月11日，江西省应急管理厅对《关于玉山县樟村镇程汪萤石矿地下开采扩建工程安全设施设计》进行了审查，通过了程汪萤石矿对+390m、+350m、+310m的扩建工程，当前企业正在实施扩建工程。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2020年3月6日凌晨3时40分左右，死者冯德斌下井作业，主要负责操作矿用挖掘式装载机（型号ZWY-80/18.5T，襄阳雅虎机电有限公司生产），往矿用运输车上装载渣石，同班作业人员为程汪萤石矿员工王家奖（身份证号：352203*******7），负责开矿用运输车。早上7时00分左右，两人完成了出渣工作，王家奖问冯德斌是否还需要帮忙，冯德斌让王家奖先走，自己把矿用挖掘式装载机往后倒一下然后再上去，王家奖就先升井上去了。7时27分左右，爆破工黄希同、胡凤至下井作业，走到工作面，发现矿用挖掘式装载机停在距工作面15米左右的位置上，发动机还在运转，死者冯德斌瘫坐在驾驶位置上，面色发青，叫了几声，没有回应，于是两人用井下电话赶紧联系采掘作业负责人张明哲。

（二）事故救援及善后处理情况。

7时30分左右，接到报告后，张明哲切断井下电源后和陈莉强、孙三虎两人一起赶到事故现场，发现冯德斌己经没有了生命迹象，张明哲组织人员将死者冯德斌抬下装载机，并运送至矿井口旁平地上，随后向樟村镇派出所、樟村镇政府和县应急管理局进行了报告，应樟村镇派出所请求，县刑警大队相关技术人员和法医到现场对死者死因进行了鉴定，经调查和尸体检验，死者左腰部、左肘部、右肩部见三处皮肤软组织损伤，局部组织呈黄色、黑色改变，坏死，质地变硬，系电击损伤致死。

在随后赔偿协商中，樟村镇政府按照有关法规要求，在事故善后处理上积极参与，主动协调程汪萤石矿和死者家属之间的关系，死者家属于2020年3月15日与程汪萤石矿签订了赔偿协议。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

该事故直接导致1人死亡，死者冯德斌，居民身份证号码510726*******5，性别：男，羌族，1974年10月7日出生，四川省北川羌族自治县开坪乡全益村人。造成直接经济损失108万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组经现场勘查，江西省德兴市江西金山矿业有限公司中级电气工程师现场检查检测，并经事故调查组会议讨论，事故发生原因、责任认定如下：

（一）事故的直接原因。死者冯德斌在操作矿用挖掘式装载机倒车过程中，过于靠近巷道右侧，矿用挖掘式装载机液压油箱受到巷道支护的挤压，液压油箱挤压分接箱外壳，使分接箱外壳向内凹陷接触到箱内接线柱，使得矿用挖掘式装载机整体异常带电，死者冯德斌在操作过程中身体和巷道周围环境有接触，形成矿用挖掘式装载机至死者人体再到巷道的电流，被电击致死。

（二）事故的间接原因。

1.事故企业程汪萤石矿安全管理不到位，隐患排查治理不到位，人员上下井制度执行不严格，死者冯德斌安全意识淡薄。

2.掘进巷道采用钢支架支护后，巷道宽度变小，使矿用挖掘式装载机在运行时有受到挤压碰撞的风险。

3.设备防护安装不规范，发生事故的矿用挖掘式装载机整体未做保护接地，导致设备漏电保护未起到作用。

（三）事故的性质。经调查认定程汪萤石矿“3·6”触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处理建议。程汪萤石矿履行安全生产主体责任不到位，人员出入井管理不严格，对装备操作人员安全培训不全面，安全隐患排查治理不到位，安全管理人员对新设备安全技术特性了解掌握不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》第26、38、41、43条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，程汪萤石矿对事故的发生负有主体责任。建议依法依规对程汪萤石矿实施经济处罚。

（二）对责任人的处理建议。

1.项德盼，男，身份证号362322****35，程汪萤石矿矿山负责人，作为企业安全生产第一责任人，在督促检查本企业的安全生产中，管理制度执行不严格，未及时消除安全生产事故隐患，履职不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局对其进行约谈，督促其切实落实安全生产主体责任。

2.张明哲，男，身份证号3522****11，程汪萤石矿采掘作业负责人，人员出入井管理中执行制度不严格，导致发生单人在井下作业的情况，履职不到位。建议程汪萤石矿给予其相应的经济处罚。

3.孙三虎，男，身份证号14021****417，程汪萤矿安全管理人员，在日常安全巡查中疏于职守，在巷道明显偏窄，设备未接地的情况下，未能及时发现消除隐患，对本次事故负有安全监管责任。建议程汪萤石矿给予其相应的经济处罚。

4.冯德斌，男，身份证号5107*****15，程汪萤石矿员工，安全意识淡薄，单人在井下作业，在操作矿用挖掘式装载机过程中盲目蛮干，致使机械与巷道支护发生碰撞挤压，对此次事故负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取程汪萤石矿“3·6”触电事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议。

1.要强化安全意识。要加强对员工的安全知识培训，大力整治“三违”现象，压实企业各部门的安全责任，对出现的“三违”，要按照企业有关规定进行处罚，彻底杜绝“三违”现象的发生。

2.要建立健全安全管理制度。要严格落实“一岗双责”制度，严格落实领导带班下井制度，严禁单人在井下作业。

3.要开展安全隐患大排查。要对企业各部位安全设施设备进行全面检查检修，落实安全防范措施，特别是对容易发生危险的重点部位要落实专人定期巡查，采取相应防护措施，确保安全生产。要按照隐患分级分类治理的要求，在各危险点设立风险告知牌，在主要设备机械边上悬挂安全操作规程，确保各项安全制度有效落实。