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栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目工地“8·7”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：栾川县应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年12月25日
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栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目工地“8•7 ”一般高处坠落事故调查报告

2024年8月7日，栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目在建设施工时发生事故，造成一人死亡，一人轻伤。直接经济损失约180万元。
该事故为举报核实事故，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号）等法律法规，2025年4月14日，栾川县政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县人社局、石庙镇人民政府及洛阳市老城区相关单位组成的事故调查组，邀请县纪委监委、县检察院参加，聘请2名建筑安全专家，对该起事故进行联合调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员、分析推理等方法，基本查清了事故发生经过、原因和应急处置情况，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。
经调查认定，该事故是一起因工人违章作业、违反操作规程而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程概况
栾川县石庙农旅发展有限公司为盘活石庙社区二组土地资源，加快集镇建设，改善人居环境，促进经济发展，有效解决居民拆迁安置问题，拟在栾川石庙镇光明大道南北两侧，建设住宅楼10栋和商业综合体2栋，可建安置房216套，项目总占地面积28000.50㎡（约合42.0亩）。
项目南地块用地面积15793.76㎡（合23.69亩），规划建设6层住宅楼5栋，安置房76套，商业综合体2栋，3层。其中住宅楼临路1-2层为配套商业网点，3-6层为住宅。规划总建筑面积20859.06㎡，其中住宅建筑面积10824.42㎡，配套商业网点建筑面积（1#、3#、5#、6#1-2层）3934.02㎡，商业综合体建筑面积6100.62 ㎡。
（二）事故发生相关单位情况
1.业主单位：栾川县石庙农旅发展有限公司（以下简称石庙农旅），法定代表人李某，统一社会信用代码为91410324MA9LQ9****，经营项目包括：游览景区管理；旅游开发项目策划咨询；休闲农业和乡村旅游资源的开发经营等，是一家隶属石庙镇政府的平台公司。
2.总承包：河南慈俭建筑工程有限公司（以下简称慈俭建筑），法定代表人王某巧， 统一社会信用代码为91410300MA9G3C****，注册地:中国(河南)自由贸易试验区洛阳片区(高新)自贸大厦5楼东区5-033号（集群注册）。注册资本:1000万元人民币。公司有建筑业企业资质证书（编号D241310036），资质类别及等级：消防设施工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包叁级；公路工程施工总承包叁级；电力工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；机电工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；特种工程（结构补强）专业承包不分等级；持有河南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证：编号（豫）JZ安许证字〔2022〕032427。
3.电梯销售商：洛阳祥益得实业有限公司（以下简称祥益得），法定代表人张某娜，统一社会信用代码91410324MA9GLE****,注册地:河南栾川县城关镇兴华东路003号。注册资本:300万元人民币。公司许可范围:特种设备销售、机械设备销售、安防设备销售等。
4.电梯安装单位：河南良诺电梯有限公司（以下简称良诺电梯），法定代表人李某强，统一社会信用代码91410302317403****,注册地:河南洛阳市老城区南关街道黄梅路36号。注册资本:1580万元人民币。公司许可范围:特种设备销售、机械设备销售、特种设备安装改造修理等。
5.监理单位：栾川县工程建设监理所（以下简称工程监理所），法定代表人安某伟，统一社会信用代码：91410324706554****,注册地：栾川县城长春路。许可项目：建设工程监理。
（三）工程发包情况
2023年6月26日，慈俭建筑收到石庙农旅的中标通知书，并于7月30日与石庙农旅签订了《栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目建设工程施工合同》；2024年6月24日，慈俭建筑与祥益得签订了《电梯设备购销合同》和《电梯设备安装合同》；2024年7月15日，祥益得与良诺电梯签订了《电梯委托安装业务协议书》(协议书上只有祥益得方印章和签字)，之后良诺电梯在河南省政务服务网市场监管局网页，办理了到栾川石庙安置小区安装电梯的《特种设备安装改造维修告知书》，申请开展电梯安装业务,申请书上申报的具备资质的3名安装工分别是卫某喃、李某、朱某峰，技术负责人是陈某。申报的施工单位资质是良诺电梯资质（许可证编号TS3341649-2028），申报的施工单位联系人是良诺电梯总经理曹某威，安装的设备名称是曳引驱动乘客电梯，电梯设备制造单位是西子电梯科技有限公司。
2023年7月31日，石庙农旅与栾川县工程建设监理所签订有监理合同，该监理所负责栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目建设工程的监理工作。监理合同时间：2023年8月1日——2024年8月1日。
（四）事故发生经过
2024年8月7日上午9时许，良诺电梯组织与报备不符且不具备安装资质的张某峰和杨某冰，到栾川石庙安置社区南地块安置楼3号楼2单元6楼安装电梯（电梯井道垂直高度约22.85米)，当时电梯设备安装工序已完成轿厢框架安装、导轨安装、对重配置等内容，正在进行钢丝绳放置工作，两位工人（均未佩戴安全绳）踏上电梯轿厢顶部作业面，因钢丝绳滑落，导致两人从电梯井道坠落到一楼。对面楼空调安装工人郭某笑听到声响后到达事故现场，9时30分，郭某笑拨打了110报警电话，同时组织施救，将两人送往栾川县人民医院救治，工人张某峰因其伤势严重，经抢救无效于当日死亡，杨某冰经抢救后，恢复较快，实际住院25天。
（五）事故现场情况

图1事故位置示意图

图2 事故现场位置图
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
现场施工人员一死一伤，张某峰（男，32岁，河南省洛阳市嵩县城关镇人）死亡，杨某冰（男，25岁，河南省洛阳市嵩县大章乡人）轻伤，两人与良诺电梯为临时雇佣关系，在良诺电梯雇佣工人名单内，不具备电梯安装资质。良诺电梯给两人交纳有雇主责任险（有效期：2023年8月30日至2024年8月30日）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）的规定，该事故直接经济损失约180万元。
（七）天气情况
2024年8月7日，星期四，小雨，最低气温16℃，最高气温26℃。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，对面楼空调安装工人郭某笑听到声音后，赶到现场，发现现场一名工人受伤、另一名工人卡在电梯轿厢顶部。9时30分，郭某笑拨打了120、110、119电话,后电话通知了祥益得委托管理人员张某伟。9时40分许，石庙派出所出警到达现场，稍后张某伟和第一辆120救护车到达了现场，将杨某冰送往县人民医院。9时48分许，119救援车辆和第二辆救护车到达现场。119的救援人员将卡在电梯轿厢顶部的张某峰救出，第二辆救护车将其送往医院。张某峰抢救无效死亡，杨某冰病情稳定无生命危险。
（二）事故上报和善后情况
事故发生后，张某伟向祥益得负责人张某娜报告后，张某娜要求张某伟报警和联系良诺电梯负责人并全力救治伤员。张某伟报警后，主动向石庙镇主抓领导时任石庙镇人大主席吴某鹏报告，吴某鹏及时组织良诺电梯和张新伟对死者家属进行了安抚，并积极督促两家企业和死者家属就赔偿问题协商，但未按程序进行上报。
三、事故直接原因分析
经公安、安全专家现场勘察和调查组问询有关人员、技术分析研判，事故直接原因：电梯施工人员张某峰、杨某冰未取得电梯安装资格证书，且未采取安全措施（未系安全绳、安全带，未佩戴安全帽），违规作业，而导致的一起一般生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的问题
（一）良诺电梯。组织不具备安装资格人员进行电梯安装；安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理缺失；现场未配备专职或兼职安全管理人员；未及时发现并制止违章作业行为；生产作业过程中对登高等环节风险管控不到位，危险作业现场安全监管不到位。
（二）祥益得。在不具备安装资质的情况下与慈俭建筑签订电梯安装合同；与良诺电梯（电梯安装公司）合同关系不明确，且未签订安全管理协议；在施工现场安全生产管理缺失，导致施工人员违反安全绳使用规范，违规登高作业。
（三）慈俭建筑。作为该工程项目的施工总承包单位和电梯采购的发包单位，未严格履行建设工程施工总承包单位安全管理职责，安全责任落实不到位，违法分包，将工程分包给不具有电梯安装资质的祥益得，以包代管，对其发包的专项工程项目安全管理和协调指导不力，对施工现场安全检查巡查不到位，对专业分包单位存在的诸多安全隐患和问题未及时督促整改。
（四）石庙农旅。作为该项目业主单位，在与监理单位监理合同到期后，未及时续约，造成事发期间监理缺失。
（五）石庙镇人民政府。作为属地政府，未落实好属地监管职责，对该项目安全检查工作日常指导和督促不到位。
（六）栾川县住房和城乡建设局。落实“三管三必须”的要求不到位；对该项目监管不到位；未能及时发现并制止慈俭建筑违反分包和施工现场隐患问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于处理的人员
张某峰，男，32岁，良诺电梯临时雇佣人员（不具备电梯安装资格证书），在电梯安装过程中安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全绳等劳动防护用品，未检查电梯的钢丝绳的状态，冒险登上电梯轿厢，以致轿厢坠落在事故中死亡，是该起事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予处理的人员
1.李某强，男，35岁，事发时系良诺电梯法定代表人。在安装电梯过程中未履行企业主要负责人的安全生产监管职责，未制定现场施工方案，组织不具备电梯安装资格人员替换已报备的有资格证书人员到现场进行电梯安装，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[ ]之规定，建议由栾川县应急管理局对其实施行政处罚。
2.张某娜，女，37岁，祥益得法定代表人。与良诺电梯签订的安装合同不明确，未对良诺电梯安装过程进行安全管理，现场未明确安排管理人员。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[ ]之规定，建议由栾川县应急管理局对其实施行政处罚。
3.张某伟，男，49岁，石庙镇产业发展服务中心科员。受其内弟妻子张某娜委托负责电梯安装现场事宜，作为公职人员利用工作时间替亲属工作，对事故发生负有责任。建议石庙镇纪委对其进行党政纪处分。
4.吴某鹏，男，49岁，事发时系石庙镇人大主席。在接到事故报告后未主动要求企业进行上报，自己也未按要求上报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条[ ]之规定，建议县纪委对其党政纪处分。
5.张*伟，男，44岁，栾川县住房和城乡建设局综合业务股一室主任。作为行业监管部门科室负责人对该建设项目检查督查不到位，未能及时发现并制止慈俭建筑违法分包和施工现场隐患问题，建议其向栾川县住房和城乡建设局作出书面检查。
（三）对相关单位的处理建议
1.良诺电梯。未严格落实企业安全生产主体责任，组织不具备电梯安装资格人员施工，在教育培训、现场作业监管等方面存在漏洞，对该起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[ ]之规定，建议由栾川县应急管理局对其实施行政处罚。
2.慈俭建筑。未严格落实企业安全生产主体责任，未配备现场安全管理人员，作为总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。依据《中华人民共和国建筑法》相关规定，建议由栾川县住房和城乡建设局对其依法依规处理。
3.祥益得。未配备现场安全管理人员，在承包工程时未持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。依据《中华人民共和国建筑法》相关规定，建议由栾川县住房和城乡建设局对其依法依规处理。
4.石庙农旅。作为工程业主单位，在与监理公司的合同到期后，工程未竣工，工地仍然在收尾施工，该期间监理缺失。依据《建设工程质量管理条例》的规定，建议由栾川县住房和城乡建设局对其依法依规处理。
5.石庙镇人民政府。未履行好安全生产属地监管职责，建议向栾川县人民政府作出书面检查。
6.栾川县住房和城乡建设局。落实“三管三必须”的要求不到位；未能及时发现并制止慈俭建筑违规分包和施工现场隐患问题。建议向栾川县人民政府作出书面检查。
六、事故主要教训
栾川石庙安置社区南地块安置楼建设项目“8•7”一般高处坠落事故的发生，反映出我县部分建筑企业安全生产主体责任不落实，主要负责人安全意识淡薄、未严格落实高处作业规程，工人违规登高作业，未严格审核从业人员的特种作业资格证，对从业人员缺少基本的安全教育培训。  
七、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训，强化建筑企业安全生产主体责任，堵塞监督管理漏洞，杜绝类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
建筑企业要深刻汲取本次事故的教训，举一反三，认真分析事故原因，加强对企业内部项目及分包项目的安全管理。建立健全并落实本单位的安全生产责任制及安全管理制度，切实防范和杜绝此类生产安全事故的发生。
（二）强化安全生产属地监管责任
石庙镇要切实履行安全生产属地监管职责，全面加强安全宣传教育培训和规范特种作业程序等工作，使广大从业人员了解每个岗位存在的危险因素，掌握相关的操作规程和紧急情况下的处置方法，正确使用安全设施和劳动防护用品，切实提高安全防范意识，大幅减少非法违法和违规违章操作造成的事故。
（三）行业监管部门要加强监管力度
栾川县建筑领域行业监管部门要深刻汲取事故血的教训，加大对建筑企业分包工程检查力度，督促企业落实主体责任。要进一步增强安全生产意识，牢固树立安全发展理念，引以为戒，切实落实相关监管部门责任，切实维护人民群众生命财产安全。

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