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济南市莱芜人民医院新建项目“8·15”一般高处坠落事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2024年02月08日
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济南市莱芜人民医院新建项目“8 • 15"
一般高处坠落事故调查报告

2 020年8月15日7时40分左右，位于济南市莱芜区口镇街道的济南市莱芜人民医院新建项目发生一起一般高处坠落事故，造成2人死亡，事故直接经济损失240万元。
根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关规定，由区住 建局牵头，组织区监委、区公安分局、区总工会、区应急局等部门成立了济南市莱芜人民医院新建项目“8 •  15"一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过“和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效＂的原则，通过现场勘验、调查取证， 人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤 亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了防范措施建议。
一、事故工程及参建各方基本情况
（一）事故工程基本情况
事故项目为济南市莱芜人民医院新建项目，位于济南市

莱芜区口镇街道。该项目总建筑面积为95223.    78而，总建筑高度为95. 55111,其中，地下一层建筑面积为19286. 68 m2, 地上建筑面积为75937. 1 m2。发生高坠建筑为2＃病房楼，建
筑面积39008. 25 m2,横向跨度为85. 2111,纵向跨度为24. 5111,
平屋面，层高3. 9-5. 1川。事发时现场正在室内装饰装修和室内安装作业。
（二）工程参建各方基本情况
建设单位为济南币莱芜人民医院，施工单位为中冶建工 集团有限公司，监理单位为山东同力建设项目管理有限公司， 施工专业承包单位为嘉林建设集团有限公司。
2 018年1月，莱芜市莱城区新城人民医院项目管理有限公司与中冶建工集团有限公司签订施工总承包合同，主体工程为1＃门诊楼（地上5层），2＃病房楼（地上22层），3# 行政楼（地上4层），4＃后勤楼（地上3层），5＃高压氧仓
（地上一层）以及第一综合楼地下室（1#2＃楼）、人防地下室(3#4#5#），以及室外整体配套设施，建筑面积共95223. 78 m2'合同金额480339833.       93元。2016年6月，莱芜市嬴城建设置业有限公司与山东同力项目建设项目管理有限公司 签订监理合同，工程规模：总建筑面积8757 9. 86 m2,合同金额288. 9万元。202 0年4月，施工单位与嘉林建设集团有限公司签订装饰分包合同，提供分包室内墙面、地面及顶面装饰部分，单项主要包括地面砖及石材、墙面石材、墙面砖、

铝单板饰面、抗菌板饰面、烤漆钢板饰面、轻钢龙骨吊顶、铝扣板集成吊顶、铝单板吊顶、硅钙板吊顶、瓦楞板饰面、乳胶漆、装饰电气照明、基层清理等工作。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2  020年8月15日上午7时40分左右，施工专业承包单位嘉林建设集团有限公司项目工人李逢霞操作三轮车强行进入施工升降机轿厢，升降机司机根据管理规定告知其三轮车不准进入轿厢，在劝阻过程中，湖南工业设备安装有限公司项目余永浩进入轿厢急着乘坐至作业面进行施工作业，亦加入劝阻，在劝阻过程中与李逢霞发生口角和抓扯，升降机司机为避免继续争执，便自行决定将升降机开至2＃病房楼 20层，在此过程中两位死者仍在争执。行至20层后，升降机司机打开轿厢门和停层平台门后回到驾驶室，突然听到呴声，便发现两位死者已不在轿厢，坠落地面。事故发生后， 现场人员立即拨打120、110等急救电话。
（二）事故救援情况
事故发生后，省、市领导高度重视，区应急、建设、公安、宣传、卫健等部门迅速赶到现场进行救援处置。
经现场全力救援，于8月15日8叶5分左右，救出2
人送往济南市人民医院进行救治，2人经抢救无效死亡。8 月15日8时15分左右，现场经全面排查后确定无其他受伤

人员，搜救和清理工作全部结束。
（图1：救援结束后事故现场图）。

图l：救援结束后事故现场图三、事故原因和性质
（一）事故发生原因
经事故调查组调查了解，该项目手续完备，项目组织机构和人员配备满足现场要求，项目部对现场的作业人员进行了安全教育培训和施工安全技术交底；现场的实体防护能够满足安全生产的要求，施工升降机在正常的检测期内，升降机司机持证上岗并接受相关教育培训。
事故调查组通过调查取证和综合分析，认定造成事故的原因为：因当事人李逢霞（嘉林建设集团有限公司）不听劝

阻与另一当事人余永浩（湖南工业设备安装有限公司）发生口角和抓扯，李逢霞涉嫌过失或故意撞击升降机轿厢笼门， 使笼门滑轮脱离原有轨道，令笼门失去防护作用，使人坠楼致死。
（图2)轿厢门有明显撞击和变形

（二）事故性质
经调查认定，济南市莱芜人民医院新建项目“8   •   15"
一般高处坠落事故是一起非生产安全事故。
四、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，

进一步加强涉事企业安全生产工作，有效防范类似事故发生， 提出如下措施建议：
（一）深刻汲取事故教训，切实落实安全生产贵任。各有关部门和企业要充分认识安全生产工作的极端重要性，进一步提高政治站位，牢固树立安全生产红线意识和安全发展理念，时刻筑牢安全生产思想防线，全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话和批示指示精神，严格按照“三个责任“和“三个必须＂的要求，不折不扣抓好各项工作落实落地。要深刻汲取事故教训，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度，扎实开展安全隐患排查治理工作，采取有力措施，有效防范和减少生产安全事故，切实推动安全生产形势持续稳定好转。
（二）加强危险性较大的分部分项工程安全管理，切实落实各项安全防范措施。项目参建各方要切实加强高大模板支撑体系等危险性较大的分部分项工程安全管理，建设单位在申请办理施工许可手续时，应当提交危大工程清单及其安全管理措施等资料。施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。对于超过一定规模的危大工程，施工单位应当组织召开专冢论证会对专项施工方案进行论证。对于按照规定需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位

项目技术负责人及总监理工程师答字确认后，方可进入下一道工序。专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底。监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。
（三）严把资质审核关，杜绝违法分包转包等行为。要强化对劳务队伍和人员的安全管理，进一步规范工程发包分包行为。要严格把好工程项目准入关，加强安全生产条件审查，严禁将劳务项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人。要按规定签订安全生产管理协议，进一步明确发包与承包单位安全生产管理职责。加强施工现场组织协调，强化过程管控，督促劳务人员严格按照规范要求进行作业，对作业人员违章行为要及时制止和督促整改，确保现场施工安全。
（四）强化监管执法力度，屎化建筑施工领域安全专项 治理。要狠抓事前防范，进一步深化建筑施工领域安全大检 查、“打非治违＂和隐患排查冶理工作，将事故扼杀在萌芽 状态。要重点加强模板支撑、起重机械、深基坑、土方开扢、脚手架搭设、拆除等危险性较大的分部分项工程作业的监管， 重点防范历塌、高处坠落、机械伤害、起重伤害、物体打击 等事故，进一步督促项目参建各方加强现场隐患排查，强化 现场安全措施。要重点加强对现场安全管理混乱的、事故隐

患较多以及整改不力的、安全施工条件不够的、近两年发生过事故的项目和单位的监管力度，加大巡查检查频次，有效实施管控。要对安全生产失信企业实行联合惩戒，使其一处失信，处处受限。通过严厉处罚手段，在全区在建项目和施工企业中起到教育警示和威慑作用。

附件：1、伤亡人员名单
2、事故调查组成员表

济南市莱芜人民医院新建项目“8 •  15"
一般高处坠落事故调查组
济南市莱芜区住房和城乡建设局（代章）
2 020年10月9日

附件1
伤亡人员名单

姓名	性别	年龄	工种	伤害程度

李逢霞	
男	59岁	
镶贴	
死亡

余永浩	
男	22岁	
安装	
死亡

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