2021年3月15日14时40分许，位于金山区山阳镇浦卫公路16393号依天好日子酒店西侧脚手架处，上海住工集团有限公司员工在进行GRC构件拆除作业过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区建管委、金山区总工会、金山区山阳镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海住工集团有限公司“3·15”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事相关单位概况

1.上海住工集团有限公司（以下简称住工公司），统一社会信用代码：91310116631613284L，法定代表人：奚国荣，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市金山区金山卫镇八一村4组4107号，注册资本：人民币10000万元，成立日期：1999年11月1日，经营范围：建筑工程及设计，建筑装饰等。资质情况：建筑工程施工总承包三级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级。

2.上海三乐高分子材料有限公司（以下简称三乐公司），统一社会信用代码：91310116632123287Y，法定代表人：陈亚良，类型：有限责任公司（国内合资），住所：上海市金山区山阳镇浦卫公路16393号，注册资本：人民币1000万元，成立日期：1992年1月22日，经营范围：高分子合金材料制造加工，自有房屋出租等【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

（二）涉事项目概况

山阳镇浦卫公路16393号为三乐公司的产权房，于2014年8月出租给上海依天酒店管理有限公司用于餐饮业（即依天好日子酒店），租赁期为2015年1月1日至2030年12月31日。2021年年初，酒店方向三乐公司反映顶楼西侧的GRC混凝土有碎屑掉落情况，存在安全隐患，要求三乐公司维修。

2021年3月5日，三乐公司与住工公司签订《外墙维修合同》，约定由住工公司负责顶楼GRC线条的拆除及EPS线条的安装等，住工公司包人工、包材料，项目费用总计人民币164423元，双方同时签订了《建筑工程施工安全管理协议》，黄某某为项目负责人。

（三）其他情况

住工公司与三乐公司于3月8日向山阳镇安全生产事务所提交报备申请，上海华工安全技术服务有限公司山阳项目部（以下简称“山阳项目部”）对材料进行审核。3月9日、3月10日山阳项目部至施工现场服务和指导，针对现场存在的若干安全隐患开具《第三方HSE技术服务现场检查记录表》。后直至事故发生，山阳项目部未至施工现场服务和指导。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

根据合同约定，从2021年3月8日起施工队伍进入现场开始施工。8日下午，住工集团项目负责人黄某某安排安排架子工沈国军等人在酒店四周搭建简易的竹制脚手架，14日上午脚手架搭建完成。14日下午，黄某某安排袁大卫等施工人员进行顶楼女儿墙外侧GRC构件拆除作业。15日14时40分许，袁大卫在酒店西侧脚手架顶层用切割机切钢筋，彭某某在袁大卫身后四、五米远处用铁锤敲除GRC构件，其他施工人员在酒店西北角清运建筑垃圾。突然，袁大卫听到身后一声巨响，转头查看情况时，脚手架上未见彭某某，其站立点的脚手板向墙内侧倾斜，与墙体有一个宽约0.5米的空隙，袁大卫判断彭某某可能从空隙处掉落。袁大卫及其他施工人员立即赶至一楼查看，见坠落点正下方的简易房房顶被砸穿，彭某某横躺于简易房过道，已无任何反应。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员拨打了“120”电话，救护人员到达现场后，宣布彭某某已死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：彭某某，男，汉族，19XX年X月XX日生，住址：江苏省新沂市，身份证号码：32032519XXXXXXXXXX。

彭某某系临时工，未缴纳社会保险。

（%1） 直接经济损失

事故造成的直接经济损失（死亡补助金、丧葬及抚恤费用）约为人民币130万元。

四、现场勘查及有关鉴定情况

（一）现场勘查情况

1. 现场位于金山区浦卫公路16393号依天好日子。酒店总共六层，总高22.3米，四周均搭建了脚手架。酒店西侧建有一处单层简易房，坠楼点即位于酒店西侧与单层简易房间过道内。

2. 坠落点见一中年男子横躺于地面，已无意识；头部及地面见大量血迹；现场见五块大小不一、截面呈三角形的混凝土块，其中最大一块长1.44米，宽0.58米，厚0.16米。坠落点正上方的简易房屋顶为双层夹芯板，已被砸穿变形，破坏较为严重。

3. 脚手架均为竹制脚手架，采用铁丝绑扎。酒店南侧、北侧、东侧为落地式脚手架；酒店西侧脚手架的固定脚延伸至简易房房顶。顶层脚手架铺设两层竹排板，外侧悬挂绿色篷布封闭。脚手架其余部位均未铺设竹排板，也未悬挂安全竖网封闭。脚手架顶层工作面与建筑物楼顶基本齐平，高度约22.3米。脚手架与墙壁用铁丝部分连接，主要连接在窗框、空调架、排风管等处。

4. 所有脚手架立杆均未见扫地杆，剪刀叉安装角度大于60°。事发点的部分横杆和其上的竹排板向墙内侧呈整体下滑状态，其中一横杆和一立杆可见断裂痕迹。事发点一立杆（靠西墙窗户处）距墙0.53米；

5. 酒店顶楼为平顶，四周均建有约1.3米高的女儿墙，女儿墙外侧四周见排列规则的锈蚀的钢筋，钢筋上的混凝土已被全部敲除；四周女儿墙上均安装大型的户外广告牌。北侧女儿墙外的脚手架上挂有一个简易的手拉葫芦，此处的安全竖网已拆除。手拉葫芦正下放地方见一堆装满混凝土块的白色编织袋。北侧女儿墙外的脚手架竹排板放有多个装满混凝土块的白色编织袋。西南角女儿墙外部的脚手架竹排板向内倾斜，与墙面形成约0.5米宽空隙。

6.坠落点见一破损的蓝色安全帽、若干白色杂物袋及破碎的瓷砖片。

7.附事故现场照片8张。

图1、2 事故现场

图3、4、5 涉事酒店顶楼女儿墙

图6、7 涉事脚手板

图8 其他事故现场

（二）伤势鉴定情况

2021年3月22日，上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书（沪枫林[2021]病鉴字第037号），经尸表检验，死者左顶部皮肤挫裂伤，相应部位可扪及颅骨多发骨折；口、鼻腔及右侧外耳道大量血迹；左胸部、左腹部及四肢多发皮肤挫擦伤，左下肢膝关节畸形。据此，结合案件分析，死者彭某某符合事故（如高坠等）至颅脑损伤而死亡。

鉴定意见：彭某某符合事故（如高坠等）至颅脑损伤而死亡。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

住工公司未制定项目施工方案，致使员工盲目施工，员工彭某某在用铁锤敲击GRC构件时，致使大块构件突然掉落至脚手板，脚手板因无法承受瞬间巨大的冲击力向内倾斜，与墙体形成约0.5米的空隙，彭某某从空隙中掉落至地面，头部遭受重创死亡。

（二）间接原因

1.住工公司未落实企业安全生产主体责任：一是现场安全管理不到位，未开展风险辨识和安全隐患排查；二是未对施工人员开展安全技术交底；三是未对作业人员开展有效的安全教育培训，仅做口头提醒；四是未督促和检查作业人员按规定佩戴安全带；五是未对搭建好的脚手架开展验收即投入使用。

2.员工彭某某未按规定佩戴安全带。

3.三乐公司现场管理不到位，未及时发现和制止施工人员的不安全作业行为。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.彭某某，施工人员，安全意识不强，高处作业时未按规定佩戴安全带，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.黄某某，住工公司项目负责人，对现场安全管理不到位，未及时发现和制止施工人员的不安全作业行为，建议住工公司按其公司规定作出处理，处理结果书面报区应急管理局备案。

（二）事故责任单位认定及处理建议

1.住工公司，未落实企业安全生产主体责任。现场安全管理不到位，未开展风险辨识和安全隐患排查；未开展安全技术交底；未对作业人员开展有效的安全教育培训；未督促和检查作业人员按规定佩戴安全带；未对搭建好的脚手架开展验收即投入使用。违反《中华人民共和国安全生产法》第四、二十五、四十二、四十三条规定，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.三乐公司，现场管理不到位，未及时发现和制止施工人员的不安全作业行为，对事故发生负有责任，建议金山区山阳镇人民政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

3.上海华工安全技术服务有限公司对报备项目指导服务不到位，建议金山区山阳镇人民政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

（一）住工公司要认真吸取事故教训，严格按照国家、行业标准和技术规范组织施工作业，严格落实项目安全管理责任，加强施工现场的安全动态管理，辨识安全风险，消除事故隐患，加强对作业人员的安全教育培训，增强安全防范意识。

（二）三乐公司要进一步加强对承包商的监督管理，督促承包商全面落实安全防范措施，坚决制止不安全的作业行为。

（三）上海华工安全技术服务有限公司要进一步优化特殊作业报备流程，加强报备材料的审核把关工作，严格落实报备项目开工告知制度，加强报备项目的技术指导和检查力度，切实发挥第三方安全技术服务水平，保障隐患整改措施的切实落实。

（四）山阳镇要督促企业落实安全生产主体责任，严格安全管理，落实安全措施，确保安全生产。

八、事故调查组成员单位

上海住工集团有限公司“3·15”高处坠落一般事故调查组

2021年4月26日