2023年5月21日18时38分左右，浦东新区塘桥街道塘桥新路茂兴路路口，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、塘桥街道办事处，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况

1.上海银恒通讯工程有限公司（以下简称“银恒公司”），统一社会信用代码：91310230798922601J,成立于2007年02月07日，法定代表人：杨银兵，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海市宝山区梅林路358号11幢B1662室，经营范围：各类工程建设活动；建筑劳务分包。通讯设备安装、维修，电子产品、通讯器材、通信设备、五金交电的销售等。持有通信工程施工总承包二级、电子与智能化工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级，施工劳务企业资质劳务分包不分级等资质，证书编号：D231529339，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2014〕161819。

2.上海敏行电信系统集成工程有限公司（以下简称“敏行公司”），统一社会信用代码：91310116691594572D,成立于2009年07月09日，法定代表人：钱华，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海市宝山区顾北东路365号A区1220，经营范围：通信工程，水电工程，公共安全防范工程设计、施工、维修，有限电视及管线安装，室内装潢，通信设备及相关产品，五金交电，金属材料，建筑材料销售，从事通信技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。持有通信工程总承包三级资质，证书编号：D231656748，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2021〕081347。

3.上海浦东工程建设管理有限公司（以下简称“浦东建管公司”），统一社会信用代码：91310115631863961E，成立于1998年03月25日，法定代表人：徐业云，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海市浦东新区佳林路1028号，经营范围：工程管理服务；市政设施管理；水污染治理；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；招投标代理服务；工程造价咨询业务；城市绿化管理；软件开发；信息技术咨询服务。

4.上海市信息管线有限公司（以下简称“信息管线公司”），统一社会信用代码：91310000631131015X，成立于1998年05月13日，法定代表人：黄卫军，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：中国（上海）自由贸易试验区张江路625号71813室，经营范围：通信管道、通信机房和光纤线路的建设、销售和出租、运营维护及工程抢修；市政公用工程施工总承包，通信工程施工总承包（前述两项凭资质证书经营）；公共安全防范工程设计、施工，通信设备和铁塔、天馈系统维护（凭资质证书经营）；通信网络系统集成（凭资质证书经营）；集约化信息管线专业领域的工程设计，技术承包、开发、咨询。

（二）相关关系情况

1.信息管线公司为浦东新区“架空线入地和合杆整治工作”合作方，2019年8月14日，浦东新区建设和交通委员会与其签订有《浦东新区架空线入地和合杆整治工作协议书》，合作内容是“做好信息架空线入地的现状摸底、前期规划、入地需求征询及统计、勘察设计、实施信息架空线入地所需地下管道的施工、穿缆割接、撤线入地和清理无主光缆等全过程工作。”合作期限至2020年12月31日止。合作区域包括塘桥新路的架空线入地施工，该区域架空线入地施工因故没有在合作期限内完成。

2.浦东建管公司为塘桥新路道路拓宽项目代建方，因塘桥新路茂兴路口的通信线杆影响道路拓宽施工，浦东建管公司周峰联系了承接该路段架空线入地和合杆整治的信息管线公司王歆君，要求信息管线公司拆除影响施工的线杆，并通过信息管线公司提供的联系方式联系了银恒公司吴江志，由吴江志安排线杆拆除施工。

3.银恒公司为信息管线公司浦东新区架空线入地和合杆整治的合作单位，负责具体的架空线入地施工，双方未签订书面协议。

4.银恒公司与敏行公司签订了《劳务分包框架合同》，由敏行公司为银恒公司提供施工劳务，劳务分包内容为光、电缆吊线的拆除、立杆及监控设备等辅件的拆除等。

（三）事故相关人员情况

1.吴江志，银恒公司项目负责人，负责架空线入地项目施工管理。

2.陈贵林，敏行公司现场带班，负责敏行公司作业现场的管理。

3.杨芳云，敏行公司施工人员，从事架空线拆除作业。

4.陈凑林，敏行公司施工人员，从事架空线拆除作业。

5.阳光，敏行公司施工人员，从事架空线拆除作业。

6.刘翔，敏行公司施工人员，从事架空线拆除作业。

7.王歆君，信息管线公司项目部员工，负责浦东区域架空线入地项目。

8.周峰，浦东建管公司项目部员工，负责塘桥新路拓宽工程项目。

二、事故发生及救援经过

2023年5月21日10时左右，根据浦东建管公司周峰的要求，吴江志通过电话安排陈贵林带人到塘桥新路茂兴路口拆除影响施工的线杆。14时左右，陈贵林带领杨芳云、刘翔、陈凑林、阳光到达塘桥新路茂兴路口开始作业。五人的分工为杨芳云站在扶梯上剪钢绞线，阳光帮杨芳云扶梯子，刘翔和陈凑林在路口指挥交通，陈贵林负责现场管理。18时38分左右，杨芳云在剪断一根十字交叉钢绞线后，剩余的线缆无法承受梯子及人的载荷发生断裂，梯子向南倾倒，杨芳云失去重心后从梯子上摔到地面，梯子随后落地。现场陈贵林等人见状立即拨打120，救护人员到场后将杨芳云送至上海仁济医院东院进行抢救。5月22日2时左右，杨芳云经抢救无效死亡。

三、现场勘查鉴定情况及调查情况

（一）事故现场勘查及调查情况

1.事发现场有监控录像，通过调取监控录像，看到事发时杨芳云站在竹制扶梯上（离地约7米）剪钢绞线，在剪断一根十字交叉钢绞线后，剩余的线缆无法承受梯子及人的载荷发生断裂，梯子向南倾倒，杨芳云失去重心后从梯子上摔到地面，安全帽滚落到一旁。

2.监控录像中可见杨芳云未佩戴安全带。

（二）安全管理情况

1.银恒公司与敏行公司签订了《施工现场安全协议书》，约定施工现场安全生产由敏行公司负责，银恒公司有权对施工现场安全管理进行指导和监督。其中第六条第（二）项明确“施工人员进行登高作业，应先检查登高工具和保险装备，防止发生高处坠落事故。”事发时，银恒公司施工负责人吴江志不在现场，安排了陈贵林在现场进行安全管理。

2.银恒公司制定了登高作业安全操作规程，明确“为了登高作业的安全，尽量使用登高车作业，当施工区域条件不允许，以及确保登高作业安全的情况下，也可以使用竹梯进行登高作业。”

3.银恒公司对敏行公司进行了安全告知，《安全告知》第一部分高处作业安全须知的第7条明确：“梯、凳上作业时应使用绝缘梯、凳，且完好无损；梯子放置角度应正确，上头扎牢，下端防滑，并有人监护”。陈贵林安排阳光在地面辅助杨芳云作业，但未明确其安全监护职责。

4.银恒公司对工人进行了三级安全教育，有教育记录，其中包含了登高入井施工规范教育，有杨芳云的教育记录，但未提供事发当天作业的安全技术交底。

5.敏行公司制定了《通信线路登高作业安全操作规范》，其中3.1.3规定“检查作业人员个人防护用品；必须戴好安全帽，并系紧帽绳；安全帽、安全带、安全吊绳处于安全状态。”。敏行公司给工人配发了安全帽、安全带，但杨芳云作业时未戴安全带。3.2“梯子登高”中的3.2.7规定“梯子靠在吊线时，其上端至少应高出吊线二挡（60公分），高出部分不得超过梯子的三分之一。梯子与电杆、吊线搭靠处必须用安全吊绳捆扎固定，防止梯子滑动、摔倒。” 事发时杨芳云使用的扶梯上端未进行捆扎固定，自身未佩戴安全带，安全帽未系帽扣，陈贵林在安排作用前未予以检查确认。

6.敏行公司提供了2023年3月4日、5月12日两份《班组安全会议记录表》，主持人为陈贵林，会议内容包含“严格执行公司安全部门规章制度”。

（三）技术鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见为：杨芳云死因符合高坠致颅脑损伤。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

杨芳云，男，46岁，江西上饶人，敏行公司施工人员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币190万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

杨芳云未正确穿戴劳动防护用品，登上架在通信线缆上未按规定捆扎固定的竹扶梯作业，剪断承重的钢绞线后，剩余线缆无法承受梯子及人的载荷发生断裂，造成杨芳云随同梯子一起从高处坠落。

2.间接原因

银恒公司未严格落实公司的各项安全管理制度，未落实施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底，对安排的架空线杆拆除作业安全管理缺失，现场带班负责人未履行安全管理责任，对登高施工作业缺乏指导，放任未正确穿戴劳动防护用品的杨芳云违章登高。

（二）事故性质分析

调查组认定，“5.21”高处坠落死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.杨芳云，敏行公司工人，未正确穿戴劳动防护用品，登上架在通信线缆上未按规定捆扎固定的竹扶梯作业，剪断承重的钢绞线后，剩余线缆无法承受梯子及人的载荷发生断裂，造成杨芳云随同梯子一起从高处坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

2.陈贵林，敏行公司现场带班，现场安全管理履职不力，未及时制止、放任工人的违章行为，违反了《上海市安全生产条例》第五十六条第（一）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

3.吴江志，银恒公司项目负责人，未对工人进行安全技术交底，对危险作业的现场安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

银恒公司未严格落实公司的各项安全管理制度，未落实施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底，对安排的架空线杆拆除作业安全管理缺失，现场带班负责人未履行安全管理责任，对登高施工作业缺乏指导，放任未正确穿戴劳动防护用品的杨芳云违章登高，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）银恒公司要认真吸取事故教训，作业前要全面辨识并告知从业人员作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要严格高处作业等危险作业的安全管理，强化落实现场检查及安全监护人员的安全管理职责，及时制止员工的违章作业行为，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。进一步加强作业人员的安全教育培训和安全告知交底，增强从业人员的安全意识和作业能力，督促从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品，避免和预防类似事故再次发生。

（二）信息管线公司要加强对施工单位作业过程安全监管，及时督促相关单位做好安全生产工作，避免违规违章行为产生。

上海银恒通讯工程有限公司

“5.21”高处坠落死亡事故调查组

2023年7月11日