2021年11月16日13时9分许，位于辽中区杨士岗镇机加泵阀园内的中浩重工（辽宁）有限公司生产车间发生一般伤害事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律规定，成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见、事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位基本情况

中浩重工（辽宁）有限公司，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：唐殿辉，2020年07月24日成立，统一社会信用代码91210122MA10HGNU75，公司地址位于辽宁省沈阳市辽中区杨士岗镇泵阀工业园区泵阀一街3号，从业人员13人，公司未配备安全生产管理人员。

经营范围：特种设备设计和制造、机械电气设备制造、除尘技术装备制造、紧固件制造、金属密封件制造等。

（二）相关单位基本情况

沈阳世润重工有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码912101227695645263，成立日期2005年1月27日，公司地址位于辽宁省沈阳市辽中区杨士岗镇泵阀工业园区泵阀一街3号，法定代表人苏冬梅。所属行业为机械加工，公司有兼职安全管理人员1人。

沈阳世润重工有限公司于2020年8月1日与中浩重工（辽宁）有限公司第一次签订租赁合同，将沈阳世润重工有限公司热加厂房中的北侧两跨及吊车（天吊）、卷板机、数控下料机及对应的二层办公室租赁给中浩重工（辽宁）有限公司，合同到期日期为2032年7月30日，租金为53万元；沈阳世润重工有限公司于2020年11月1日与中浩重工（辽宁）有限公司重新签订租赁合同，租赁热加厂房的中间跨，合同到期日期为2024年10月30日，租金改为30万元，其他内容无变化。

沈阳世润重工有限公司与中浩重工（辽宁）有限公司签订“厂房设备租赁合同”未明确各自的安全生产职责，未签订专门的安全生产管理协议，沈阳世润重工有限公司未对中浩重工（辽宁）有限公司的安全生产工作进行统一协调和管理，仅组织对租赁给中浩重工（辽宁）有限公司的吊车（天吊）进行定期检验。

二、属地安全监管情况

杨士岗镇政府制定了2021年安全生产执法检查工作计划，2021年7月13日，杨士岗镇政府组织对中浩重工（辽宁）有限公司进行检查，提出4项问题，7月20日复查，4项问题均整改完毕。2021年9月8日，杨士岗镇政府组织对中浩重工（辽宁）有限公司进行检查，提出3项问题，9月15日复查，3项问题均整改完毕。6月17日杨士岗镇组织辖区企业主要负责人进行“落实新安法，落实企业主体责任培训”，中浩重工（辽宁）有限公司主要负责人唐殿辉参加培训会议并接受培训考核。

三、事故的发生经过及救援情况

（一）产品工艺流程

第一步按照设计图纸用卷板机将钢板卷成需要的形状和大小；第二步铆工将成型的物件钢板进行组对；第三步焊工将组对后的部件缝隙进行焊接；第四步打磨工用角磨机清理焊渣和飞溅、毛刺；第五步成品件刷防腐涂料后打包装箱。

（二）事故发生经过

2021年11月16日13时许，中浩重工（辽宁）有限公司车间工人吃完午饭，休息回来开始下午的工作，刘志明、罗利臣和扈永田都是打磨工，刘志明在东侧自己打磨一个罐体，罗利臣和扈永田两人在西侧打磨一个罐体，罗利臣打磨罐体南侧的焊缝，扈永田蹲在高度83公分的木箱子上打磨罐体中间的焊缝。13时9分许，刘志明和罗利臣同时听到噗通一声，刘志明和罗利臣回头一看扈永田侧身躺在地上，头朝向西侧（木箱子）方向，脸朝向北侧，口罩和地上有血迹，刘志明和罗利臣来到扈永田身边，喊扈永田两声，扈永田没有反应。

（三）救援情况

事故发生后，刘志明和罗利臣去办公室找生产厂长吴晓亮，吴晓亮当时正在办公室核算成本，吴晓亮立即来到事发现场，同时给销售经理曹浩打电话说明情况（曹浩是负责人唐殿辉女婿），曹浩接到电话后给负责人唐殿辉打电话汇报情况（唐殿辉当时在来公司的路上）。曹浩来到事发现场，曹浩安排吴晓亮拨打120急救电话，之后，曹浩告诉唐殿辉直接到路口接一下120急救车，自己去公司大门口接120急救车。13时45分左右急救车到达现场，给扈永田做心电图检查后，将扈永田抬上急救车，送往沈阳医学院附属中心医院（原沈阳八院）救治，唐殿辉随同120急救车一同到医院，扈永田在急诊抢救检查后观察。2021年11月17日凌晨三点多扈永田死亡，曹浩陪同家属将扈永田送往于洪区殡仪馆。

四、事故的报送及善后处理情况

2021年11月19日接到事故单位报告，区应急、公安部门立即赶赴现场，开展事故调查和善后处置工作。

死者情况：扈永田，男，沈阳市于洪区人，身份证号码:21011419********79，中浩重工（辽宁）有限公司打磨工。

事故发生后，中浩重工（辽宁）有限公司积极开展善后工作。11月26日与家属签订赔偿协议，12月3日完成全部赔偿，善后工作结束。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

扈永田进行打磨作业时违反公司规定，未佩戴安全帽，作业时从木箱上摔倒，头部着地，导致重度颅脑损伤,是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

中浩重工（辽宁）有限公司全员安全生产责任制未落实，管理人员和工人不清楚自己岗位安全职责；安全培训缺失，工人未经安全培训上岗，日常不开展安全培训，导致工人不掌握安全操作规程和规章制度；现场监管责任不落实，安全检查流于形式，对发现工人习惯性违章（工人不按照规定佩戴劳动防护用品作业）没有采取有效的防范措施，以上是发生事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，中浩重工（辽宁）有限公司“11•16”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故的责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），对事故单位及有关人员的责任认定和处理建议如下：

（一）对事故单位的责任认定和处理建议

中浩重工（辽宁）有限公司安全生产责任制不健全且未落实，安全培训工作缺失，企业安全检查不到位，现场监管责任不落实，对事故发生负有管理责任。建议由沈阳市辽中区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予中浩重工（辽宁）有限公司行政处罚。

（二）对事故相关人员的责任认定和处理建议

唐殿辉，中浩重工（辽宁）有限公司总经理（法定代表人）。未健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第四项、第五项、第七项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款，建议由沈阳市辽中区应急管理局给予唐殿辉本人2020年年收入60%罚款的行政处罚。

（三）对有关单位和人员的处理建议

沈阳世润重工有限公司将厂房和设备出租给中浩重工（辽宁）有限公司，签订的“厂房设备租赁合同”未约定各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议，未对中浩重工（辽宁）有限公司的安全生产工作进行统一协调和管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由沈阳市辽中区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予沈阳世润重工有限公司行政处罚。

肇军，中共党员，沈阳世润重工有限公司直接负责安全生产工作的主管领导，沈阳世润重工有限公司将厂房和设备出租给中浩重工（辽宁）有限公司，肇军未按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对中浩重工（辽宁）有限公司的安全生产工作进行统一协调和管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由沈阳市辽中区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予肇军行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）中浩重工（辽宁）有限公司要举一反三，开展好安全警示教育会议、安全生产自查、制定事故防范措施，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。要从以下四个方面落实企业主体责任：

一是要完善并落实全员安全生产责任制。完善健全安全责任制，并在落实上下功夫，切实把安全生产责任落实到每个岗位；

二是强化对工人的安全培训。要制定安全培训制度和计划，组织开展有针对性的安全培训，并强化考核，确保培训效果；

三是安全隐患排查治理工作。建立安全检查和隐患排查治理工作制度，形成常态化、制度化工作机制，彻底消除安全隐患；

四是进一步加强现场作业的安全管理。统筹安排调度现场工作，督促操作人员严格执行操作规程，及时纠正和处理违章行为。

（二）沈阳世润重工有限公司要与中浩重工（辽宁）有限公司签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全管理职责，并对中浩重工（辽宁）有限公司的安全生产工作进行统一协调和管理。

（三）杨士岗镇人民政府要召开辖区企业负责人参加的安全警示教育会议，汲取事故教训，深入分析本辖区安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实企业安全生产主体责任为主要内容的安全大检查，督促企业落实安全生产主体责任。