2017年12月11日上午8时20分许，位于云城街道马坪社区三元里10号的吴子佳房屋发生一起高处坠落事故，事故造成1名房屋修葺的泥水匠死亡,直接经济损失人民币25万元。

事故发生后，云浮市云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、云城街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2017年12月12日,成立了云城街“12•11”房屋修葺工人高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区建设局、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人力资源与社会保障局、区总工会、云城街道办、云城派出所、云城街安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和相关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）房屋基本情况

该房屋权属是吴子佳的，建于90年代，楼高四层，用地面积30平方左右，有《集体土地建设用地使用证》。房屋的梯井楼面存在漏水的情况。

（二）相关人员情况

1.吴子佳，男，汉族，72岁，广东省云浮市云城区云城街道三元里人，房屋屋主。

2.岑祖伟，男，汉族，48岁，广东省云浮市云安区燎原村委石西村人，泥水匠。

（三）房屋修葺工作概况

由于房屋的梯井楼面存在漏水的情况，一年前吴子佳与认识近二十年的岑祖伟曾商议过房屋的梯井楼面修葺事宜。2017年3月份，吴子佳打算找岑祖伟做修葺工作，但妻子陈燕芳不是很同意，认为岑祖伟身体笨重较迟钝，不想让他做，但鉴于双方都很熟，决定还是找岑祖伟修葺。出事前一个月吴子佳告诉岑祖伟修葺工作兴工的日子定于2017年12月11日，到出事前约十多天岑祖伟独自搬了一台电动简易提升机（以下简称“提升机”）到该房屋四楼楼面安装，准备用于施工时提升建筑材料，并于当天就拉设好用电线路。到2017年12月7日晚上，岑祖伟来到吴子佳家，并告诉他因环保督查原因，城区周边没有砂石等建筑材料购买，于是吴子佳就对岑祖伟说要将修葺工作延后到明年，等有砂石买再开工修葺，岑祖伟当时也表示同意。出事当天吴子佳不知道岑祖伟会过来开工，直至早上出事时他还在房间睡觉。

吴子佳与岑祖伟没有签订书面的房屋修葺工作合同、协议，双方仅口头上约定相关事项，工程款是按天结算，具体多少钱还没谈过。

（三）事故现场勘验情况

2017年12月11日，安监部门执法人员在房屋屋主的吴子佳的陪同下，对事故现场进行勘验，情况如下：一是事故现场位于云浮市云城区云城街道三元里路10号吴子佳房屋背后；二是事故房屋楼高四层，出事起始地点位于房屋四楼楼顶，经现场测量楼顶离事故人员坠落地点（地面）的高度为12.8米；三是现场地面有一台从四楼楼面坠下并损坏的提升机，提升机的起吊钢丝绳绑着一台斗车，斗车内放着3个分别装着水泥、沙和砖块的纤维袋；四是四楼楼顶临边位置有几块木质模板平铺着，模板旁边散落着8只装满花泥的花盆，花盆已经倾倒在楼面并破损（据屋主指认：模板是垫提升机的，花盆是用来压住提升机的底座的）。

二、 事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

因现场没有视频监控，也没有目击证人，调查组依据对事故相关人员的调查询问情况，结合事故现场环境的状态，推断事故发生的经过：

虽然2017年12月7日曾与吴子佳商量过明年再对房屋进行修葺，但他出于朋友的道义，既然吴子佳之前已订好了12月11日为兴工的日子，且提升机等工具已安装好，于是他想办法弄来了部分水泥、沙子和砖块，想先兴工了，以后材料齐了也可以随时开工。岑祖伟有了这打算，于是2017年12月11日早上7点多，他将用纤维袋装好的水泥、沙子和砖块运到吴子佳屋后，准备使用之前安装在四楼楼顶的提升机将这些建筑物料搬运到上去。到8时许，屋主吴子佳尚未起床（其以为岑祖伟今天不会过来开工），是吴子佳的妻子陈燕芳开门让岑祖伟上了四楼楼顶，岑祖伟上楼顶后操作提升机将起吊的钢丝绳放到地面，随后回到房屋后面的地面，将搬来的建筑物料放到一台斗车上，然后用刚刚放下来的钢丝绳绑住斗车的四边，绑好后，他从新爬上楼顶操作提升机，想将斗车内的建筑物料搬运到楼顶。到8时20分许，岑祖伟开始操作机器提升物料，由于提升机仅用8个大小不一的装了花泥的花盆压着，没有安装牢固，在其操作机器提升物料的过程中，突然提升机把压在底座的花盆全部顶翻向楼下倾倒，正操作机器的岑祖伟见状，想去拉住向下坠落的提升机，最终连其本人一起坠落到了地面上。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，屋主的妻子陈燕芳听到巨响后，走到房屋背后，发现岑祖伟、提升机及其吊着的斗车都掉落在地面上，她马上呼唤吴子佳抢救伤者，屋主吴子佳听到呼叫，马上爬起床查看事故情况，见岑祖伟已经昏迷不醒，并立即拨打了120急救电话和110电话报警，同时叫其妻子到附近的云浮市人民医院二门诊部叫医生抢救，但因出事时是早上8时左右，门诊部还没开门，等了一会门诊部有医生上班，有医生过来现场对伤者岑祖伟进行抢救（发现伤者还有脉搏跳动），又过了一会儿，120救护车到达现场，随后伤者被送到市人民医院抢救，但最后岑祖伟因伤过重抢救无效死亡。当天上午接到事故报告后区人民政府立即启动事故应急预案，市公安局云城分局、区安全监管局、云城街道办和云城派出所等部门领导立即带领人员赶赴事故地点，展开事故调查和善后处置工作。区安全监管局在规定时间内将事故情况上报综合统计直报系统。

通过对现场勘查、查阅相关文字、数据信息和对相关人员的调查询问情况进行分析、评估：屋主吴子佳对事故应急处置较迅速，也按时报送了事故。相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急预案，对事故的调查和善后处置工作到位有效。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：事故造成一名泥水匠死亡。

死者岑祖伟，男，汉族，48岁，广东省云浮市云安区燎原村委石西村人，泥水匠，其因高处坠落致特重型颅脑外伤死亡。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币25万元。

（四）善后处理情况

事故发生后，区府办、安监、公安、人社和云城街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死伤人员家属安抚工作。经多方努力和在云城街道办人民调解委员会的调解下，2017年12月11日的事故当天，屋主吴子佳与死者岑祖伟的家属已达成事故和解协议，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。

三、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

1、直接原因

岑祖伟安全意识薄弱，安全防范措施不到位，盲目在未设置安全防护栏和未采取安全防护措施的情况下临边高处作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）临边作业相关规定，同时在未确保电动提升机安装牢固的情况下提升建筑物料，致使其本人连同提升机一起坠落地面，直接造成事故发生。

2、间接原因

屋主吴子佳法律意识淡薄，聘请不具备生产安全条件的单位（人员）修葺房屋，未签订协议，对修葺工作施工现场安全管理不到位。

（二）事故性质

经调查认定，云城街“12•11”房屋修葺工人高处坠落

事故是一起建筑施工领域的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）吴子佳，房屋屋主。吴子佳法律意识淡薄，聘请不具备生产安全条件的单位（人员）修葺房屋，对修葺工作施工现场安全管理不到位，存在管理过失，在事故责任认定上，其对事故发生负有管理责任。依据《刑法》第一百三十四条、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）、《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》的等有关规定，建议吴子佳须依法承担相应的民事赔偿责任，并将其移送司法机关处理。

（二）岑祖伟，泥水匠。岑祖伟安全意识薄弱，安全防范措施不到位，盲目在未设置安全防护栏和未采取安全防护措施的情况下临边高处作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）临边作业相关规定，同时在未确保电动提升机安装牢固的情况下提升建筑物料，致使其本人连同提升机一起坠落地面，导致其本人死亡。在事故责任认定上，岑祖伟对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其的责任。

五、事故防范和整改措施建议

（一）吴子佳要深刻吸取事故教训，必须聘请具备生产安全条件并符合相关法律法规要求的单位修葺房屋，杜绝类似事故的再次发生。

（二）全区各镇（街）要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实省市区安全生产工作的一系列部署，落实属地监管责任，加强辖区同类工地的巡查力度。

（三）按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建设监管部门要进一步明确和加强安全管理责任的落实，加强我区农村建筑工匠的管理，出台了相应的管理办法，提高从业人员专业技能和安全生产意识，杜绝和防范同类事故的发生。