2020年3月7日10时30分许，广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司在橡胶生产车间棚顶修缮作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失83.38万元。

事故发生后，县委、县政府高处度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，依法成立了由县政府办公室副主任任组长，县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、程村镇政府等单位派人参加的广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司“3·7”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请县人民检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故基本信息。

1.事故发生时间：2020年3月7日10时30分许。

2.事故发生地点：广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司生产车间。

3.事故类别：高处坠落。

4.事故等级：一般事故。

5.事故伤亡情况：1人死亡。

6.直接经济损失：83.8万元。

（二）涉事单位及合同签订情况。

1.发包单位：广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司（以下简称“广垦橡胶厂”）。统一社会信用代码：91441721760648****，类型：其它有限责任公司分公司，营业场所：阳西县程村镇325国道边，主要负责人：苏显锋，成立日期：2005年4月14日，经营范围：天然橡胶种子、苗木生产、批发、零售；天然橡胶种植、生产、初加工；天然橡胶初加工产品销售；农业技术开发；项目投资、投资管理。

2.外包施工单位：谢绍崧（工程队），男，汉族，1970年4月10日出生，广东省阳江市江城区人。自然人，无固定工作岗位，自由职业者。以雇佣工人的方式承接工程，从2020年2月26日开始承接广垦橡胶厂生产车间棚顶修缮工程。

3.相关合同或协议情况。经调查，谢绍崧与广垦橡胶厂经常有来往，有时会在广垦橡胶厂做一些闲散工作。2020年2月26日，广垦橡胶厂将生产车间棚顶修缮工程发包给谢绍崧，双方签订了安全生产管理协议，没有签订发包合同。

（三）事故现场情况。

事故发生地点位于阳西县程村镇325国道边广垦橡胶厂生产车间浓缩胶乳池旁边。车间为东西方向单跨起脊钢架结构（中间高两边低），东西长114米，南北宽54米，棚顶用白色PVC(聚氯乙烯)塑料瓦铺设，棚顶中心最高点约11米，两边最低点约8米。坠落处距离地面约11米。车间前面入口中心偏南位置有一个长约0.7米、宽约0.8米的洞口。车间后面有一个用水管焊接而成的简易梯子，并固定在旁边的管道至棚顶下部。

事故现场图片

（四）事故死者情况。

死者：施圣流，男，汉族，1965年7月7日出生，户籍地：广东省阳江市阳东区塘坪镇乐郊村委会那栋村九巷*号，身份号码：4407261965********。2020年3月2日受雇于谢绍崧到广垦橡胶厂进行生产车间棚顶修缮工作，没有与谢绍崧之间签订相关劳务合同。其上岗前没有接受安全生产知识培训，没有《特种作业操作证》（高处作业）。

二、事故经过及善后处理

（一）事故发生经过。

2020年3月7日早上，谢绍崧雇佣的工人施圣流同其儿子施达亨一起到广垦橡胶厂从事生产车间棚顶修缮作业。9时许，施圣流从橡胶厂生产车间后面的梯子爬上约11米高的棚顶，并用绳索吊装棚顶补漏用的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦和作业工具，施达亨在地面负责捆绑物品。10时30分许，施圣流没有扎安全带在棚顶上走动，当行走至棚顶前面门口中心位置时，因没有完全走在钢结构的框架上，失足踩在残旧的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦上，致使PVC(聚氯乙烯)塑料瓦破裂，身体失去平衡，从棚顶坠落地面（高度距离约11米）。

（二）事故应急救援和善后处理情况。

事故发生后，现场人员施达亨立即并拨打110、120急救电话，10时38分许，程村镇卫生院救护车赶到事故现场，医护人员立即对施圣流进行诊断救治，发现其已无生命体征，确认其已在发生事故后当场死亡。接报后，县委、县政府高度重视，县公安局、县应急管理局、程村镇政府等相关单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，组织应急处置和处理善后工作，死者家属情绪稳定，没有引发社会不稳定因素。经程村镇政府多次组织协调，2020年4月2日，广垦橡胶厂和谢绍崧与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者亲属各项费用共83.8万元。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经现场勘验、调查取证，认定事故直接原因是施圣流在广垦橡胶厂生产车间棚顶作业时，没有采取防止高处坠落的安全防护措施，未扎安全带，思想麻痹大意，冒险作业，踩上残旧且无法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，坠落地面引发事故。

（二）间接原因。

1.死者施圣流个人安全意识淡薄，在不具备高处作业资格的情况下冒险作业。

2.谢绍崧作为修缮工程的组织者和负责人，未能认真履行安全生产职责，没有加强检查承包项目的安全生产状况，没有加强对工人的安全生产教育和培训，没有及时制止和纠正工人冒险作业行为，雇佣不具备高处作业资格的人员从事高处作业。

3.广垦橡胶厂未能严格审查生产车间棚顶修缮项目承包单位安全生产条件，未安排专人对生产车间棚顶修缮高空危险作业进行现场安全管理和监督。

（三）事故性质。

经调查认定：广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司“3·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员。

施圣流。事故中死者，在广垦橡胶厂生产车间棚顶作业时，没有采取防止高处坠落的安全防护措施，未扎安全带，思想麻痹大意，冒险作业，踩上残旧且无法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，坠落地面引发事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条1的规定，对自身坠落死亡负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

1《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

(二)建议免予追究责任的单位。

阳西县程村镇人民政府。广垦橡胶厂列入程村镇地域，属于程村镇管辖范围。根据中共阳西县委办公室《关于印发〈阳西县程村镇职能配置内设机构和人员编制规定〉的通知》（西办发〔2011〕8号）规定，程村镇内设7个综合性办公室，其中经济发展办公室主要职责包括做好辖区环境保护和安全生产工作。

阳西县程村镇委、镇政府能认真贯彻执行国家安全生产方针政策安全生产法律法规，依法加强辖区安全生产监督管理，经常召开安全生产工作会议，加大安全生产检查力度，研究解决安全生产问题，周密部署安全生产工作。2019年，共召开安全生产工作会议22次，举办安全宣传咨询和消防知识进万家活动2次，组织开展综合应急演练2次。

2019年1月11日，程村镇经济发展办制定了《程村镇2019年度安全生产监督执法工作计划》，并经镇政府批准、备案。程村镇经济发展办能按照年度监督执法工作计划进行监督检查，发现隐患及时处理。2019年，共检查生产经营单位57家/次，其中检查广垦橡胶厂2次，配合县应急管理部门检查广垦橡胶厂3次，较好地完成了2019年度安全生产监督执法工作任务。

依据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》（国家安全生产监督管理总局令第24号）第二十条第（五）项2规定，结合事故发生后，程村镇政府能积极配合相关部门做好事故调查和善后处理工作，维护了社会稳定。建议免予追究程村镇人民政府安全生产监督管理责任。

2《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》（国家安全生产监督管理总局令第24号）第二十条第（五）项“有下列情形之一的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承担责任:（五）按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行安全生产监管监察职责的。”

（三）建议给予行政处罚的单位。

1.谢绍崧（工程队）。广垦橡胶厂生产车间棚顶修缮项目组织者和负责人。经查，谢绍崧未能认真履行安全生产职责，没有加强检查承包项目的安全生产状况，没有对工人进行安全生产教育和培训，没有及时制止和纠正工人冒险作业行为，雇佣不具备高处作业资格的人员从事高处作业。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项3、第二十五条第一款4、第二十七条5规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一项）6、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第六十八条7、《广东省安生产条例》第五十二条第（一）项8规定，建议由阳西县应急管理局对谢绍崧（工程队）给予行政处罚。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”

4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

5《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”

6《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

7《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第六十八条“本办法所称的生产经营单位，是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单元，包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。”

8《广东省安生产条例》第五十二条第（一）项“本条例下列用语的含义：（一）生产经营单位包括从事生产或者经营活动的企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。”

2.广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司。经查，广垦橡胶厂未能严格审查生产车间棚顶修缮项目承包单位安全生产条件，未安排专人对生产车间棚顶修缮高空危险作业进行现场安全管理和监督。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条9的规定，依据《安全生产法》第九十八条10的规定，建议由阳西县应急管理局对广垦橡胶厂给予行政处罚。

9《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

10《中华人民共和国安全生产法》第九十八条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：(三)进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的;”

（四）建议给予行政处罚的人员。

苏显锋，中共党员，广垦橡胶厂主要负责人。作为广垦橡胶厂主要负责人，未能严格审查生产车间棚顶修缮项目承包单位安全生产条件，未安排专人对生产车间棚顶修缮高空危险作业进行现场安全管理和监督。对事故发生负有责任。以上行为违反了《广东省安生产条例》第十八条第四款11、第三十条12规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项13的规定，建议由阳西县应急管理局对广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司主要负责人苏显锋给予行政处罚。

11《广东省安生产条例》第十八条第四款“从事特种作业的从业人员，应当按照国家有关规定经专门的安全技术培训，取得特种作业操作资格证书，方可从事特种作业。”

12广东省安生产条例》第三十条“生产经营单位进行爆破、吊装、悬吊、挖掘、建设工程拆除等作业，临近高压输电线路、输油（气）管线、通信光（电）缆作业，有限空间内作业，应当执行危险作业管理规定以及本单位的危险作业管理制度，安排专门人员进行现场安全管理，落实下列现场安全管理措施：（一）确认现场作业条件符合安全作业要求；（二）确认作业人员的上岗资质、身体状况及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（三）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（四）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，停止作业并撤出作业人员。生产经营单位委托其他有专业资质的单位进行危险作业的，应当在作业前与受委托方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。

13《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”

（五）建议进行谈话提醒人员。

1.黄汝芬，中共党员，2015年进入广垦橡胶厂工作，现任广垦橡胶厂副经理，分管安全生产技术和工会工作。作为广垦橡胶厂分管安全生产技术副经理，组织落实事故防范措施不到位，对生产车间棚顶修缮作业人员未扎安全带等问题失察。建议由广东省广垦橡胶集团有限公司阳西分公司对其进行谈话提醒。

2.蒙大盛，中共党员，2005年进入广垦橡胶厂工作，现任广垦橡胶厂安全管理员。作为广垦橡胶厂安全管理员，对生产车间棚顶修缮作业安全生产状况检查不到位，对生产车间棚顶修缮作业人员未扎安全带等问题失察。建议由广东省广垦橡胶集团有限公司阳西分公司对其进行谈话提醒。

（六）其它处理建议。

司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

五、事故防范措施及整改意见

（一）进一步强化高处作业风险意识。当前仍处于疫情防控阶段，抓好安全生产工作，确保全县安全稳定意义重大。各镇、各有关部门要高度重视高处作业安全生产工作，采取针对性的措施，切实加强高处作业安全管理，全力防范和化解重大安全风险，坚决遏制类似事故的发生，为推进疫情防护和阳西经济社会发展创造良好的安全环境。

（二）有效管控高处作业重大安全风险。各镇、各有关单位要对危险作业开展一次全面安全隐患排查，特别是要对吊装、危险场所动火、挖掘、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除等危险作业进行全面细致的排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗作业等违法行为。对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保全县安全生产形势稳定。

（三）认真落实安全生产主体责任。谢绍崧应认真总结事故经验教训，全面排查整改承包项目安全隐患，制定和落实整改方案。广垦橡胶厂要深刻吸取事故教训，完善安全生产管理体制机制，进一步健全本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程，监督、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。认真分析评估作业场所存在的危险因素，提出有效的防范措施和事故应急措施，及时发现并消除事故隐患，坚决杜绝类似事故的发生。

广东省广垦橡胶集团有限公司阳江分公司

“3·7”高处坠落一般事故调查组（代章）

2020年4月22日