2018年9月7日上午10时，我区回龙镇恒大世纪梦幻城项目（一期）地块A23-5#-15#及地下室工程在进行起重机械吊装过程中发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2018年9月10日，我区成立了由区住建局牵头，区安全监管局、市公安局高要分局、区人社局、区市场监管局、区总工会和回龙镇人民政府有关人员组成的高要区“9·7”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目情况

恒大世纪梦幻城项目（一期）地块A23-5#-15#及地下室工程位于肇庆市高要区回龙镇，共11幢单体建筑，其中2幢17层住宅（5、10号楼），1幢27层住宅（6号楼），8幢32层住宅（7-9、11-15号楼）及地下室组成，总建筑面积240611.55㎡，框剪结构，目前施工进度：5、10号楼施工至正负零零；8号楼主体施工至三层墙四层梁板，6、7号楼已完成地下室底板，15号楼已完成基础施工，其他9、11、12、13、14号楼均未开工。

该工程项目地块已办理《国有土地使用权证》（证号：高要国用（2013）第00280号）、《建设用地规划许可证》（证号：肇城规高地字第（2017）35号）和《建设工程规划许可证》（证号：肇城规高建字第[2018]292号），经肇庆市高要区人民政府批复同意由肇庆市高要区住房和城乡建设局进行质安监提前介入。

（二）事故有关单位情况

事故项目地块由广东聚廷峰房地产开有限公司投资建设，南通华新建工集团有限公司进行承建，广州市恒合监理有限公司负责工程项目监理。

2016年12月20日，广东聚廷峰房地产开发有限公司（委托人）与广州市恒合工程监理有限公司（监理人）签订了《建设工程委托监理合同》（合同编号GF-2000-0202），监理合同涵括标准条件及专用条件，约定了监理单位、项目法人、职员的权利与义务，并对监理服务范围、报酬和支付、责任及争端的解决等方面作出约定。

2018年5月25日，广东聚廷峰房地产开发有限公司（甲方）与南通华新建工集团有限公司（乙方）签订了《广东省建设工程标准施工合同》（合同编号：恒粤穗合字18（0.16-41）1040），施工合同涵括通用条款、安全文明施工条款、安全生产管理条款，约定了发包人、监理人、承包人三方的权利与义务，并对工程质量、施工安全、安全生产保证、保险及违约等方面作出约定。

（三）事故地点情况

事故发生地点位于恒大世纪梦幻城项目（一期）地块A23-5#-15#及地下室工程8号楼钢管材料堆放点，现场正在进行8号楼5#塔式起重机起重作业。事故发生时8号楼正处于主体施工阶段，已施工至第四层楼面。

（四）事故起重机械情况

事故起重机械为南通华新建工集团有限公司租赁上海塔宇建筑机械有限公司的一台塔式起重机，设备自编号：5#，安装位置：8#楼，型号规格：QTZ80(TC5610-6)，上海市建筑起重机械产权备案登记证编号：沪-T-14781，生产厂家：中联重科股份有限公司，出厂日期：2016年05月20日，特种设备制造许可证号：TS2410614-2020，出厂编号:1012TC01600283。深圳市鼎泰建设工程检测有限公司于2018年6月27日对该塔式起重机进行安装检验评定，已出具《广东省建筑工程塔式起重机安装检验评定报告》（报告编号：2017ZQ-T0469）,检验评定结论：合格。

事故起重机械由南通华新建工集团有限公司员工进行驾驶操作，司机为周建，男，汉族，50岁，住址：江苏省台东市富东镇富民村六组52-1号。周建经考试合格，已取得建筑施工特种作业操作资格证（证号：苏F042017000907，操作类别：建筑塔式起重机司机，使用期自2017年6月13日至2019年6月12日）。

事故起重机械由南通华新建工集团有限公司员工进行起重信号指挥，起重信号指挥人员为赵顺珍，女，汉族，38岁，住址：广东省高要市回龙镇刘村村委会向阳队，已取得建筑施工特种作业操作资格证（证号：粤A032017007067，操作类别：建筑起重信号司索工，使用期自2017年11月14日至2019年11月13日）。

事故起重机械由南通华新建工集团有限公司员工进行起重司索，起重司索人员为王叶云，男，汉族，40岁，住址：湖南新邵县巨口铺镇津溪村2组22号，已取得建筑施工特种作业操作资格证（证号：苏F0320131004103，操作类别：建筑起重信号司索工，使用期自2013年5月20日至2019年5月19日）。

（五）事故单位作业情况

事发时该地块8号楼正在进行起重作业，塔式起重机司机周建负责驾驶5#塔式起重机起吊一捆钢管至8号楼第四层楼面，赵顺珍负责起重信号指挥，王叶云负责在地面钢管材料堆放点进行起重司索工作。该批次起吊的钢管共58根，每根钢管直径0.05米，长度2.5米，合共重量0.574吨。事发作业时5#塔式起重机起重臂变幅长度为26米，核定最大起重量为2.85吨，起重作业负荷率为20%。

（六）事故单位监理情况

2018年9月7日7时，广州市恒合监理有限公司监理人员王帆到场进行监理巡查，并对现场起重作业人员进行特种作业资格审查，现场起重作业人员周建、赵顺珍、王叶云均有持证上岗。

（七）事故伤亡情况

事故造成一名起重司索工死亡，死者为王叶云，男，汉族，40岁，住址：湖南新邵县巨口铺镇津溪村2组22号。根据肇庆市高要区回龙镇卫生院的居民死亡医学证明（推断）书反映，王叶云符合重型脑裂伤死亡。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年9月7日7时，恒大世纪梦幻城项目（一期）地块A23-5#-15#及地下室工程8号楼施工班组进场施工。10时，8号楼5#塔式起重机起吊一捆重量0.574吨的钢管到四层楼面。起重司索工王叶云向起重信号指挥工赵顺珍发出可以起吊的手势信号。赵顺珍看到王叶云的手势信号后，通知起重司机周建可以起吊。该批次钢管起吊至离地面7米时，捆扎钢丝绳松脱，钢管散落到地面并将王叶云砸倒在地。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，起重信号指挥工赵顺珍立即呼叫周围作业人员进行现场紧急救援。2018年9月7日10时12分，南通华新建工集团有限公司施工员朱铖拨打120急救电话。10时30分，肇庆市高要区回龙镇卫生院救护车到场，将王叶云送至肇庆市高要区回龙镇卫生院进行救治。14时30分，王叶云因重型脑裂伤，经抢救无效宣布死亡。

2018年9月7日14时52分，南通华新建工集团有限公司项目经理徐佩涛向广州市恒合工程监理有限公司项目总监朱诒祺、广东聚廷峰房地产开有限公司负责人刘波及回龙镇人民政府报告事故情况。回龙镇人民政府接报后，马上请示回龙镇主要领导，迅速成立专责小组，由回龙镇党委委员黄建立组织相关人员赶赴现场，了解事故情况，开展事故的应急处置和安抚死伤者家属等善后工作，并将事故相关情况向上级部门进行汇报。区安全监管局及区住建局接报后立即赶赴事故现场，摸底事故初步情况，全力指导、协调回龙镇、事故相关单位做好事故的善后处理工作，并将事故初步情况向区应急办、肇庆市安全监管局及肇庆市住建局报告。

本次事故发生于2018年9月7日10时，南通华新建工集团有限公司项目经理徐佩涛于2018年9月7日14时52分才将事故信息报告给肇庆市高要区回龙镇人民政府，向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限，存在迟报行为。

经事故调查组评估，现场作业人员在王叶云被砸伤后有迅速给予抢救措施，南通华新建工集团有限公司有及时组织人员进行应急处置，整个救援行动开展有序，救援过程无次生衍生事故发生，无救援人员伤亡。本次事故应急救援工作处置及时，但在事故信息报送工作上存在迟报行为。

（三）事故善后处理情况

事故现场处置结束后，广东聚廷峰房地产开发有限公司、南通华新建工集团有限公司及广州市恒合工程监理有限公司有关人员立即赶赴医院看望慰问死者家属，确保死者家属情绪稳定。

2018年9月9日，南通华新建工集团有限公司就工亡补助问题与死者家属达成一致意见并签订协议书，确定了此次事故造成王叶云死亡的工亡补助金额，该工亡补助金已全额支付完毕。

目前，事故的善后工作已妥善处理完毕，社会大局稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

王叶云在进行司索作业时违规操作，未将5#塔式起重机起重钢丝绳捆绑在该批次钢管上，而是直接将起重钢丝绳扣在该批次钢管捆扎钢丝绳上，且在司索作业完成后未撤离至安全距离再发出起吊手势信号，导致起吊过程中捆扎钢丝绳受重力影响变型松脱，钢管散落砸中脑部致使其造成重型脑裂伤死亡，是事故的直接原因。

（二）有关责任单位和人员存在的主要问题

1.南通华新建工集团有限公司落实安全生产主体责任不到位,未切实履行安全生产管理职责。该生产经营单位进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2.南通华新建工集团有限公司项目经理徐佩涛,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,存在违规行为。

3.南通华新建工集团有限公司安全员陈均，在施工项目现场管理过程中未落实现场安全管理工作，未及时制止违反操作规程的行为。

经调查认定，肇庆市高要区“9·7”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.王叶云违规操作，在该起生产安全事故中负有直接责任。鉴于已死亡，不予追究其刑事责任。

2.南通华新建工集团有限公司未落实安全生产主体责任，在该起生产安全事故中负有责任，建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对南通华新建工集团有限公司作出行政处罚。

3.南通华新建工集团有限公司项目经理徐佩涛在事故发生后，向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限，属于迟报行为，建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对徐佩涛作出行政处罚。

4.南通华新建工集团有限公司发生工程安全事故，未立即向相关部门进行报告，建议由肇庆市高要区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的规定对南通华新建工集团有限公司作出处理。

5.南通华新建工集团有限公司安全员陈均，在施工项目现场管理过程中未落实现场安全管理工作，未及时制止违反操作规程的行为。建议南通华新建工集团有限公司按照公司内部奖惩制度对陈均进行处理，并将处理结果报送至肇庆市高要区住房和城乡建设局。

五、事故主要教训

（一）个别建筑业从业人员按章操作意识未强化提高。王叶云违规进行起重司索作业操作，遵章守规意识淡薄，自身安全防护意识缺失。据查，肇庆市高要区在册建筑从业人员存在个别人员素质不高、遵章守规意识低、重效率轻安全、流动性大等问题。

（二）施工单位安全生产主体责任未强化落实。南通华新建工集团有限公司在进行吊装等危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，安全管理缺失。同时，南通华新建工集团有限公司对员工特种设备安全培训教育等工作流于形式，未做到监管全覆盖，存在管理漏洞。

六、事故整改和防范措施建议

（一）南通华新建工集团有限公司对该起事故要采取安全评价等方式深入分析事故成因，总结经验教训，加强对建设过程的现场管理、安全监督、特种设备使用及维护、应急救援处置等方面的工作,制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。

（二）肇庆市高要区回龙镇人民政府要贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展建设施工安全巡查，及时排查治理各类安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。二是要切实按照有关法律法规规定，加强对建设施工的安全巡查监管，对发现的各类安全隐患必须及时告诫辖区内建设单位或个人业主，督促其立即整改；对违法违规的建设施工行为，要及时督促其停止违法行为，并迅速上报有关职能部门。三是要建立日常考核机制，把建设施工安全工作列入年度岗位责任制考核内容。

（三）各镇（街道）、各工业园区要深刻吸取事故教训，举一反三，抓好建设施工安全宣传工作，以“9·7”一般起重伤害事故作为典型案例，广泛宣传建设施工安全生产的重要性，积极引导辖区内各建设单位和个人业主重视建设施工安全，切实提高人民群众建设施工安全意识，宣传举报建筑工程安全隐患和非法违规行为，建立群防群治工作机制。把建设施工安全工作不断推向深入，防范类似事故发生。