2017年3月8日17时左右，彭泽县定山型砂厂沉淀池排水口上方便道处发生坍塌事故，造成2人陷入窒息死亡。直接经济损失约200万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经九江市人民政府批准，3月16日成立了由九江市安委会副主任、安监局局长曾宪奎任组长，市安监局、长航公安九江分局、市监察局、市国土局、市法制办、市编办、市人社局、市港口局、市水利局、市砂管局、九江海事局、市总工会和彭泽县人民政府有关部门派员参加，邀请市检察院派员全程参与。事故调查组下设：技术组、管理组、协调组和责任追究组，同时特聘了水利专家共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、相关企业基本情况

（一）彭泽县定山型砂厂

1.营业执照办理情况：彭泽县定山型砂厂是集体所有制企业，成立于2000年08月01日，法人代表：林超明，注册资金：叁拾万伍仟柒佰元整；营业执照地点位于江西省九江市彭泽县定山镇东光村东光八组。经营范围：型砂、黄沙、石子销售。

2.《港口经营许可证》办理情况：彭泽县定山型砂厂于2008年9月01日取得了九江市港口局颁发的《港口经营许可证》，证书编号：（赣九江）港经字第（908）号；经营人地址：彭泽县定山镇东光八组；业务范围：在港区内从事货物装卸、仓储经营。

3.经营场所地址变更情况：2010年9月17日彭泽县定山型砂厂法人代表林超明与彭泽县政府签订了《在彭泽投资公用散货码头及仓储项目合同书》，彭泽县定山型砂厂同意将原厂区（12.81亩地）置换到新场厂区（11.50亩地），厂区地址由原来的东光八组变更到现在的蔬港大道（现国能彭泽生物发电有限公司斜对面），货运码头经营地址未变。

4.相关合同签订情况：2006年元月01日，彭泽县建材总厂红光村与彭泽县定山型砂厂签订了《关于红光村有偿提供东大堤路面及货场给定山型砂厂使用的协议书》，协议书中明确彭泽县建材总厂红光村自2006年元月01日至2020年12月31日将辖区东大堤路面以每年五仟元整提供定山型砂厂独家使用。

（二）彭泽县惠民物通发展有限公司

1.营业执照办理情况：

彭泽县惠民物通发展有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2011年04月07日，法人代表：林超明，注册资金：伍佰万元整；营业执照地点位于江西省九江市彭泽县红光建材总厂。经营范围：货物装卸、仓储服务。

2.《港口经营许可证》办理情况：

2011年3月16日彭泽县惠民物通发展有限公司向九江市港口管理局提出了港口经营许可证名称变更的申请（《申请》中明确彭泽县定山型砂厂《营业执照》已办理核销手续，实际未核销），经彭泽县港口分局和九江市港口管理局审核，同意将《港口经营许可证》经营人彭泽县定山型砂厂变更为彭泽县惠民物通发展有限公司，证书编号、经营地址和业务范围不变。

2016年8月30日彭泽县惠民物通发展有限

公司港口经营资质通过核查，并取得《中华人民共和国港口经营许可证》证书编号：（赣九江）港经字第（908）号，有效期至2019年7月29日。

彭泽县定山型砂厂和彭泽县惠民物通发展有限公司为同一经营地点、同一法人、同一安全管理人员及相关从业人员。

（三）自然人方国光洗砂场基本情况

1.营业执照办理情况：未办理。

2.相关合同签订情况：

2016年4月10日，彭泽县定山型砂厂与方国光签订了《堆场加工水洗砂协议》，将型砂厂堆场租给其有偿使用，方国光每年向定山型砂厂缴纳2000元的场地租赁费及1.6元/吨的码头装载费。（2011年3月16日《港口经营许可证》经营人由彭泽县定山型砂厂变更为彭泽县惠民物通发展有限公司，该协议中涉及的堆场实际经营人应该为彭泽县惠民物通发展有限公司，因彭泽县定山型砂厂与彭泽县惠民物通发展有限公司法人代表都为林超明，所以林超明就以彭泽县定山型砂厂与方国光签订了协议。）

3.洗砂场洗砂流程及建设情况：

（1）洗砂流程情况：方国光洗砂厂每次洗砂作业先由货运车辆将砂送至洗砂场，洗砂作业时抽取长江水冲洗分选砂，废水经沉淀后排入时家湖（入长江通道段）。

（2）洗砂池建设情况：2016年10月，方国光在沉淀池排水口处埋设两根PVC排水管，在排水管上回填土层修建了一条便道，用于临时交通。回填便道时采用的是砂土回填，便道表层铺设约20cm瓜子片石垫层。

（3）回填便道砂土检测情况：由于重车的碾压，便道表层得到固结成为一层较硬的硬壳，下部砂土层虽然也得到了碾压固结，但砂层含粘粒太少，粘粒含量只有1.1%-0.8%，砂层具有中等透水性。（附件1：九江市利海工程质量检测有限公司土工试验（颗分）报告）

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故经过

2017年3月8日17时左右，方国光、倪生国、刘谊胜、光大明和徐仕田五人在定山型砂厂沉淀池上的便道（红光沙洲圩桩号300+000附近拐弯处）聊天，聊天过程中，便道表层外壳突然塌陷，站在便道上的光大明和徐仕田二人随即陷入，方国光、倪生国、刘谊胜三人立即开展施救，尝试将两人拖出，但未成功，光大明和徐仕田二人不断深陷，直至身体被完全掩埋。方国光立即通知砂厂的挖掘机进行破路挖掘救人，17时20分左右，光大明和徐仕田二人被救出，但二人已经停止了呼吸。

（二）事故报告情况

事故发生后，方国光电话告知了定山型砂厂法人代表林超明，林超明电话拨打了120急救电话，并将事故分别向定山镇人民政府和彭泽县建筑材料总厂报告。

（三）事故救援情况

事故发生后，定山镇人民政府和彭泽县建筑材料总厂派人现场处置，并安排善后事宜。

（四）善后工作情况

彭泽县定山型砂厂委托方国光于2017年3月9日分别与光大明和徐仕田家属签订了赔偿协议书，各赔偿人民币：玖拾贰万元整。

三、事故的原因和性质

（一）直接原因

方国光洗砂场洗砂的废水没有完全经排水管流出，部分废水经修建的简易便道下方的回填砂土和PVC排水管壁渗出，且废水渗出的同时带走了砂土中的颗粒物，造成便道表面层下部产生了隐蔽性的空穴，随着洗沙场废水不断地渗漏，隐蔽的空穴逐渐增大。光大明和徐仕田站在便道上时，恰巧便道表面层硬壳达到破裂极限，造成坍塌，随即二人掉入空穴内。（附件2：彭泽县定山型砂厂“3·8”坍塌事故现场调查分析）

（二）间接原因

1.方国光洗砂场

（1）方国光洗砂场在未取得工商营业执照的情况下，擅自承租彭泽县定山型砂厂（实际堆场所有人为彭泽县惠民物通发展有限公司）堆场从事洗砂经营活动；

（2）方国光洗砂场在2011年10月修建临时道路用于装卸货物，在未向彭泽县惠民物通发展有限公司报告，也未聘请专业的机构进行勘察设计的情况下，以砂土填埋（砂层经检测具有中等透水性）和表层铺设约20cm瓜子片石垫层的方式修建了道路并在沉淀池埋设两根PVC排水管用于洗砂排水，致使该路一直在存在安全隐患的情况下运行。

2.彭泽县定山型砂厂

（1）资质审查不到位。彭泽县定山型砂厂将堆场租赁给方国光进行洗砂经营活动，但未对其相关证照及资质情况认真审查，致使方国光自2016年4月10日至事故发生之日一直违法违规经营洗砂业务；

（2）日常安全监管不到位。彭泽县定山型砂厂未与方国光签订安全生产管理协议，约定双方的安全生产管理职责；在租赁期间，该型砂厂作为出租方，未能及时制止方国光私自维修道路的行为，对方国光的洗砂经营活动安全巡检走过场，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。

3.属地及相关职能部门安全监管方面存在薄弱环节。

（1）彭泽县建筑材料总厂

对辖区的企业定山型砂厂安全监管不到位。红光村为彭泽县建筑材料总厂行政村，2006年红光村与定山型砂厂签订了《关于红光村有偿提供东大堤路面及货场给定山型砂厂使用的协议书》，协议书中明确彭泽县建材总厂红光村自2006年元月01日至2020年12月31日将辖区东大堤路面以每年五仟元整租赁给定山型砂厂独家使用，在租赁期间对定山型砂厂安全生产检查不到位，对方国光私自维修道路的行为未能及时发现、制止。

（2）九江市港口管理局彭泽分局（以下简称港口局彭泽分局）

经营许可审查不严格。2016年5月12日，彭泽县惠民物通发展有限公司法人代表林超明因《港口经营许可证》于8月23日到期，港口局彭泽分局未核查其经营管理机构的组成及其办公用房的所有权或使用权证明以及未认真核查申请材料，对《江西省港口经营人2015年年度核查报告书》和《江西省港口经营人2016年年度核查报告书》中堆场由500平米擅自改变为2000平米，企业未提供相关材料及区域范围，审查时未发现并通过了核查报告，准予在港区内提供货物装卸、仓储服务；

‚安全监管范围未厘清。因在前期的许可审查中未能明确彭泽县惠民物通发展有限公司堆场面积及区域范围，九江市港口局彭泽分局主观认为事故发生地点（彭泽县定山型砂厂内洗砂池沉淀池上的便道红光沙洲圩桩号300+000附近拐弯处）不在审批的堆场区域内。事故调查组认为港口局彭泽分局未能明确该公司的堆场面积及区域范围，不能证明事故地点不在其监管范围内，存在监管不到位。

（3）彭泽县水利局

彭泽县水利局作为滩涂岸线管理职能部门，2015年12月11日在未经行政许可的情况下，其下属的彭泽县河道管理局以临时堆放货物名义向彭泽县定山型砂厂收取了1万元的费用，2016年12月28日继续以外滩使用费名义向彭泽县定山型砂厂收取了1万元的费用，但彭泽县水利局未按照“三定”方案的职责要求，对占用河道管理范围内土地及影响河道管护设施情况进行安全检查，对方国光私自在滩涂上修建临时便道失察。

方国光洗砂场从2016年4月10日至2017年3月8日，在未取得相应资质承租彭泽县定山型砂厂堆场进行洗砂经营活动期间，因彭泽县建筑材料总厂属地日常安全监管不到位及九江市港口管理局彭泽分局、彭泽县水利局在行政许可上的不规范，致使事故发生。

四、事故性质认定

综上所述：彭泽县定山型砂厂“3·8”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人的责任及处理建议

1.方国光，男，48岁，洗沙场负责人，在未取得相应资质的情况下，违规进行洗砂经营活动；在2011年10月修建临时道路用于装卸货物，在未向彭泽县惠民物通发展有限公司报告，也未聘请专业的机构进行勘察设计的情况下，以砂土填埋和表层铺设约20cm瓜子片石垫层的方式修建了道路并在沉淀池埋设两根PVC排水管用于洗砂排水，致使该路段因隐患长期未及时发现并消除，造成光大明和徐仕田死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条，是本次事故的直接责任人，依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定，其涉嫌构成犯罪，建议移交公安部门立案侦查。

2.林超明，男，63岁，彭泽县惠民物通发展有限公司、彭泽县定山型砂厂法人代表，将堆场租赁给不具备资质的方国光进行洗砂经营活动且未与方国光签订安全生产管理协议，约定双方的安全生产管理职责；在租赁期间，未能及时制止方国光私自维修道路的行为，对方国光的洗砂经营活动安全巡检走过场，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第四十六条的规定，是本次事故的主要责任人，建议由九江市安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予相应的经济处罚。

3.陶明奎，男，57岁彭泽县惠民物通发展有限公司、彭泽县定山型砂厂安全员，作为公司安全员不清楚安全管理职责，在方国光租赁堆场经营期间，未进行过安全检查，未能及时制止方国光私自维修道路的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第三十八条第一款的规定，是本次事故的监管责任人，建议由九江市安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，撤销其安全生产有关资格。

（二）对事故责任单位的处理建议

彭泽县定山型砂厂未建立健全安全生产责任制、未能完善相关规章制度和操作规程；将堆场租赁给不具备资质的方国光进行洗砂经营活动且未与方国光签订安全生产管理协议，约定双方的安全生产管理职责；在租赁期间，未能及时制止方国光私自维修道路的行为，对方国光的洗砂经营活动安全巡检走过场，对事故负有主要责任。建议由九江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予相应的经济处罚。

（三）对相关监管部门的问责建议

1.建议责成彭泽县建筑材料总厂向彭泽县人民政府作出书面检查。

2.建议责成九江市港口管理局彭泽分局向彭泽县人民政府作出书面检查。

3.建议责成彭泽县水利局向彭泽县人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）强化“红线意识”，进一步完善安全生产责任体系。

彭泽县人民政府要强化组织领导，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，始终把安全生产摆在重要位置，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”的原则，严格落实部门监管责任，进一步厘清安全生产综合监管与行业监管的关系，明确行业部门、属地政府管理责任，消除行业领域安全生产责任盲区，明确权力和责任清单。

（二）强化落实企业主体责任，提高本质安全水平。

彭泽县人民政府督促企业依法履行安全生产主体责任，深入排查治理安全隐患，加强较大危险因素辨识管控，加强对生产现场监督检查，严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为；加强对外包或出租项目的安全管理，依法履行统一协调、管理和安全检查职责。强化安全检查和监管执法，充分应用法律、行政、经济等手段，督促企业落实安全生产主体责任。对责任不落实，违法违规导致事故发生的企业，依法严肃追究事故单位及有关责任人责任。

（三）深入开展专项整治，强化事故隐患排查和风险点危险源排查管控。

彭泽县人民政府要突出事故易发多发的重点领域、重点地区、重点部位和重点环节开展整治，层层督促检查，逐级落实责任，确保安全生产排查治理工作取得实效。强化风险点危险源的排查管控，防止监管盲区的问题引发安全风险和安全事故。依法严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和操作规程不完善、现场安全管理混乱，等各类非法违法行为，规范安全生产法治秩序。

（四）全面开展型砂厂企业摸底排查,切实加强安全监管。

港口部门要继续深入开展港口经营企业安全专项整治，督促相关单位落实安全责任。严格实施港口经营许可，对纳入经营许可的企业全面进行梳理、清理，研究加强管理的对策，加大监管力度。港口、水利等部门按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，摸清辖区企业基本情况，加大对违法出租、承租等行为的查处力度。