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慈利县零阳镇一鸣雅居小区“12·14”火灾事故调查报告

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附件
慈利县零阳镇一鸣雅居小区“12·14”火灾
事故调查报告
2020 年12 月14 日，零阳镇一鸣雅居小区7 栋二单元2-3
房屋发生一起火灾事故，导致3 人死亡（以下简称“12·14”事
故），直接财产损失为152120 元。参照《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第493 号）和国家应急管理部《关于
开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》要求，县人民政府
成立了“12·14”事故调查组，全面开展火灾事故延伸调查工作。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原
则，通过现场勘查、调阅资料、询问笔录等方式，查清了事故基
本情况和受害者信息，分析认定了事故起因、事故性质，提出了
事故防范措施。现将相关情况报告如下。
一、事故相关基本情况
（一）事故基本情况。12 月14 日0 时18 分左右，零阳镇
一鸣雅居小区7 栋二单元2-3 房屋发生一起火灾事故，造成2 人
当场死亡，1 人经抢救无效死亡。
（二）人员伤亡情况。三名死者关系为爷爷、奶奶和孙子（事
故发生时，孙子的父母外出务工），具体信息如下：
1.唐西安，男，慈利县东岳观镇大岩村人，身份证号码：
430821196303124813，一鸣雅居小区7 栋二单元2-3 房屋业主。
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2.杨万雪，女，慈利县东岳观镇大岩村人，身份证号码：4
30821196401280326，系唐西安妻子。
3.徐帅，男，慈利县零阳镇笔架山村人，身份证号码：430
821200901118279，系杨万雪孙子。
（三）建筑基本情况。起火建筑位于慈利县零阳镇南街社区
一鸣雅居小区7 栋2 单元2 楼2-3，该建筑为砖混结构房屋，坐
北朝南，共有2 单元，一单元4 户。2-3 房共有5 间房间，分别
为2 间卧室、1 间客厅、1 间卫生间、1 间厨房。此次火灾过火
面约11 平方米。
（四）事故经过和救援情况。12 月14 日0 时13 分左右，
事故发生房屋楼下住户毛满珍发现楼上起火，并于0 时18 分左
右拨打119 火警电话，0 时23 分16 秒，4-3 住户安翔及其表哥
闻到烧焦气味后下楼查看，发现2-3 房间大门完全打开，里面有
很大的火光和浓烟，之后前往保安岗亭告诉值班保安。当班保安
杨万莽、满益阳接到事故报告后，拿起灭火器迅速赶到火灾房屋
门口，发现入户门敞开，客厅内有火光，连续呼喊没有人回答后，
开始使用灭火器在入户门口进行灭火，2 人连续使用3 罐灭火器。
但因火势较大，火情未能得到有效控制。0 时18 分，县消防救
援大队接警，0 时36 分到达火灾现场，0 时50 分，救出3 名被
困人员，并送至县人民医院抢救。1 时左右，火势被控制并熄灭。
送往医院救治的人员中，其中2 人（唐西安、杨万雪）经医生证
实死亡，1 人（徐帅）经抢救无效于12 月14 日6 时宣布死亡。
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（五）事故善后处理情况。事故发生后，县人民政府高度重
视，迅速启动应急措施和善后处置工作。12 月14 日上午，县委
常委、常务副县长主持召开紧急会议，制定了“12·14”事故处
置方案，成立了“12·14”事故处置领导工作组，下设综合协调
组、事故原因调查组、善后处置组。随即，工作组立即开展工作，
上报事故信息、勘查事故现场、分析查明事故原因，组织善后处
置工作。后经公安部门现场勘查和尸检，认定3 人死亡原因均为
烧死，排除刑事案件的可能性。善后处置工作在县镇两级人民政
府多方协调下，死者徐帅已于12 月14 日下午安葬，死者唐西安、
杨万雪已于12 月15 日上午安葬。
二、相关单位履职情况
（一）县应急管理局（县安委办）。10 月21 日，根据县委
常委、常务副县长安排下发《关于切实做好“小火亡人、一氧化
碳中毒”安全防范工作的通知》（慈安字〔2020〕21 号）。11
月10 日，提请县委县政府召开全县森林防灭火工作紧急调度会，
会议明确各乡镇要充分利用“村村响”广播等方式，全面加强森
林防灭火工作和“小火亡人、一氧化碳中毒”防范措施的宣传教
育，充分发动村组干部作用，入户上门开展宣传引导，确保“小
火亡人”防范告知书户户发、家家有。11 月11 日，县森林防灭
火指挥部办公室向各乡镇（新城区管委会）、县森防指成员单位
印发会议纪要；11 月24 日，县森林防灭火指挥部办公室向各乡
镇人民政府、新城区管委会印发《关于切实做好“小火亡人、一
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氧化碳中毒”安全防范工作的通知》，要求各乡镇（新城区管委
会）要提高认识，压紧压实责任，全面开展隐患排查治理，广泛
开展宣传教育，严肃责任追究；12 月5 日，提请县委县政府召
开全县安全生产大会，会议传达了省市会议精神，对全县安全生
产工作和“小火亡人、一氧化碳中毒”宣传工作进行部署。12
月11 日，县应急管理局印发自然灾害风险预警，针对近期寒潮
大风及雨雪冰冻天气，对相关单位和乡镇政府提出加强应对“一
氧化碳中毒、小火亡人”事件防范宣传工作，提高人民群众的自
我保护和防范意识的工作建议。同时，县防汛抗旱指挥部印发《关
于做好近期寒潮大风、低温雨雪冰冻等灾害性天气防范工作的通
知》。当晚，县委常委、常务副县长指示“县应急局要加强值班
值守，不定期加强对乡镇和交通、城管等重点部门值班值守情况
进行电话抽查，抽查结果纳入年度考核”。12 月12 日13 时，
提请县委县政府召开全县应对寒潮天气紧急会议，会上对应对寒
潮天气安全防范工作及预防“小火亡人、一氧化碳中毒”工作进
行部署。12 月13 日，县安委会下发了《关于做好低温雨雪冰冻
天气防范应对工作的通知》（慈安字〔2020〕26 号）。县应急
管理局（县安委办）于12 月1 日至7 日，结合安全生产年度考
核工作，对预防“小火亡人、一氧化碳中毒”工作进行督查，县
应急局值班室对乡镇、县直相关单位值班值守情况进行抽查，并
将抽查结果纳入年度考核。
（二）零阳镇人民政府。10 月22 日，零阳镇按照县委政府、
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县应急管理部门的统一安排下，召开全体会议，对“小火亡人、
一氧化碳中毒”安全防范工作进行了第一轮部署，制定并印发了
《零阳镇人民政府关于切实做好小火亡人、一氧化碳中毒安全防
范的通知》（零政发〔2020〕60 号）；之后，又分别于10 月2
8 日、11 月6 日、12 月1 日进行了三轮部署；12 月6 日，制定
了《零阳镇“小火亡人、一氧化碳中毒”安全防范工作督促考核
方案》，明确由镇安监站负责“小火亡人、一氧化碳中毒”宣传
工作。镇安监站虽然印制发放了大量宣传手册，但在贯彻落实宣
传时流于形式，没有对社区开展消防安全群众自防自救应急演练
提出明确要求。
（三）零阳镇南街社区居委会。零阳镇南街社区成立了南街
社区消防工作领导小组，建立了微型消防站，组建了应急分队，
制定了南街社区2020 年消防工作实施方案、消防应急处置方案。
8 月14 日，举行了消防安全知识培训。事故发生前，零阳镇南
街社区居委会按照县镇关于切实做好“小火亡人、一氧化碳中毒”
安全防范的通知要求，11 月至事故发生前先后3 次召开涉及“小
火亡人、一氧化碳中毒”工作会议，11 月4 日召开“小火亡人、
一氧化碳中毒”安全防范工作会议，明确由居委委员唐兆负责一
鸣雅居等地“小火亡人、一氧化碳中毒”防范工作的宣传。11
月7 日，唐兆与发生事故房屋业主签订预防“小火亡人、一氧化
碳”事故责任书。但社区没有结合预防“小火亡人、一氧化碳”
事故实际，督促物业公司开展消防安全群众自防自救应急演练。
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（四）慈利县达瑞物业服务有限公司。经调查，慈利县达瑞
物业服务有限公司成立于2014 年11 月10 日，公司类型为有限
责任公司，注册资本100 万元，法定代表人杨霞，经营范围为物
业管理服务。企业制定了消防安全应急管理制度、电梯安全管理
制度、总经理职责、保安人员工作职责、收费员工作职责、清洁
工工作职责等规章制度。2019 年12 月10 日，小区开发商万和
置业有限公司与吴懋签订山湖蓝湾小区物业服务合作协议，由吴
懋任达瑞物业服务有限公司经理，为公司实际负责人。公司共有
员工19 人，其中管理人员3 人、保安人员8 人，保洁人员8 人，
建立了微型消防救援站，配备了灭火器、水枪、水带、面罩。2
020 年组织开展安全防范工作培训2 次，消防器材使用培训1 次，
组织开展消防演练1 次。未入户开展预防“小火亡人、一氧化碳
中毒”知识宣传，未组织业主开展群众性消防自防自救演练。
（五）住房保障和房产市场服务中心。慈利县住房保障和房
产市场服务中心负责全县物业服务公司的行业管理工作。2020
年每季度对物业服务企业进行检查并进行评分，对检查过程中发
现问题及时督促物业服务企业进行整改。2020 年3 月20 日、7
月3 日下发了督查通报，指出了事发小区物业存在的问题（楼道
没有配备灭火器等问题），但没有督促物业企业进行整改。
（六）县消防救援大队。提请县政府于2020 年4 月17 日召
开了全县消防工作会议，就2020 年全县消防工作进行了安排部
署，建立消防安全委员会成员单位消防工作定期报告、督导帮扶、
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执法抄告等制度，召开消安委联席会4 次。依托联通公司群发宣
传、提示信息20 万余条，发放《明星海报》、《三清三关》、
《温暖杀手》、《防电动车火灾》等海报约3 万份，向各党政机
关、团体、企业、事业单位发放消防宣传单3 万余份。组织开展
了大型商场市场、易燃易爆、重大火灾隐患、电动自行车等专项
行动，共检查单位295 家次，下发《责令改正通知书》138 份，
督促整改火灾隐患234 处，提请县政府挂牌督办3 家重大火灾隐
患单位，整改销案了2 家。进行“打通生命通道”检查3 次，查
处单位3 家，查处个人35 人，督促划线（消防车通道）近300
处。
（七）东岳观镇人民政府和社区民警。受害人户籍所在地为
东岳观镇，由于受害人长期居住地在零阳镇一鸣雅居小区，调查
组认为“小火亡人、一氧化碳中毒”知识宣传义务归属居住地人
民政府和社区，东岳观镇人民政府没有跨区域开展宣传的义务；
社区民警的职责主要是负责公共聚集场所消防安全检查，如宾馆、
学校、行政单位等人员密集场，事故发生在居民家中，调查组认
为社区民警没有入户检查消防安全的义务。
三、事故要素认定情况
火灾发生后，调查组迅速开展火灾原因调查，并由省市消防
救援机构派员指导火灾调查，通过走访询问、现场勘验、现场模
拟实验、综合分析等，对事故各要素进行了认定。
（一）关于起火时间的认定。通过调取监控，调查走访，确
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定12 月14 日0 时13 分46 秒，7 栋二单元二楼楼梯间亮灯，唐
西安民房（203 房间）入户门打开；14 日0 点36 分，消防救援
大队进入火灾现场时火势已处于下降阶段；结合询问数十人、现
场视频录像、用户用电数据分析以及火灾发展规律，综合认定起
火时间为2020 年12 月13 日22 时至23 时，起火时间表述为20
20 年12 月13 日22 时50 分许。
（二）起火部位的认定。唐西安民房客厅（位于东侧）内家
具家电已经烧毁，客厅呈南北走向，过火痕迹由客厅的烤火桌向
四周逐渐减轻。西侧的两个卧室、卫生间和南侧的厨房基本上只
有烟熏痕迹，无明显过火痕迹。北侧阳台上的麻将机和椅子，靠
近客厅一侧局部融化或炭化。综合认定起火部位为唐西安民房的
客厅。
（三）起火点的认定。经现场勘验，客厅烧损最为严重，沙
发靠客厅东侧墙，和烤火桌已经炭化，客厅西侧墙上的电视已融
化，电视柜靠近烤火桌一侧烟熏较背离一侧要严重。餐厅靠近客
厅一侧（北侧）椅子后背炭化严重，椅子南侧无过火痕迹。烤火
桌地下地板砖炸裂明显比别的地方严重，烤火桌正上方顶部的矩
形灯已烧损脱落，金属框架大致套住电烤炉，烤火炉的插线板处
于连接状态。因此，综合认定起火点为唐西安民房客厅烤火桌处，
此点距离客厅东侧墙1.5 米，距离北侧阳台4.5 米。
（四）起火原因的认定。县公安局刑侦大队通过全面细致的
排查和现场勘查排除了人为纵火；203 房间火灾现场未发现可燃
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液体燃烧流淌痕迹，调取监控，未发现可疑人员活动痕迹；入户
门虽打开，但门锁均完好，排除外来火源；调查了解户主唐西安，
妻子杨万雪，孙子徐帅均不吸烟，当天家中无外来人员，排除了
吸烟。通过调取起火时间段的气象数据，排除雷击。通过在电力
局调取唐西安民房电表用电采集系统电流数据查询，发现在12
月13 日22 点电流约3.5A，证明有大功率用电器在工作。监控
录像显示，14 日0 点13 分58 秒，二楼楼梯间开始冒烟；通过
对电烤炉线路残件电气熔痕鉴定，检验报告结论为二次短路熔痕。
结合视频录像发现2020 年12 月14 日0 时13 分左右，烟气蔓延
迅速，此时整个火灾发展属于猛烈燃烧阶段。综合以上要素，认
定起火原因为使用电烤炉不慎引起火灾。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
1．受害人（居民）电烤炉使用不慎是导致事故发生的直接
原因。
2.受害人（居民） “小火亡人、一氧化碳中毒”安全防范
意识淡薄，预防事故措施知识匮乏。
3.受害人（居民）自防自救措施不当，在火灾发生的第一时
间没有选择正确的方式离开起火房屋，错失了最佳逃生时机；是
导致人员死亡的主要原因。
（二）事故管理原因
1.物业公司在宣传教育和开展群众自防自救应急演练方面
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不到位。消防安全宣传没有做到深入人心，没有在事发小区开展
消防安全群众自防自救应急演练。
2.属地乡镇人民政府、居委会消防安全宣传工作落实不到位。
物业公司消防安全宣传工作流于形式，效果不明显。
3.物业公司主管单位督促隐患整改不到位。主管单位对物业
企业进行了检查，但对检查发现的问题未建立台账，并及时督促
相关企业进行整改。
五、事故调查性质认定
经事故调查组调查认定，这是一起因电烤炉使用不慎引发的
非生产经营性较大亡人火灾事故。
六、对相关责任单位和责任人员的处理建议
（一）唐西安，事发商品房业主，消防安全防范意识淡薄，
自防自救措施不当，导致事故的发生和扩大。鉴于在事故中死亡，
建议免于追究责任。
（二）慈利县达瑞物业服务有限公司。消防安全宣传没有做
到深入人心，没有开展消防安全群众自防自救应急演练，建议由
住建部门按照行业管理规定对企业进行处罚。
（三）唐兆，中共党员，零阳镇南街居委会居委，负责“小
火亡人、一氧化碳中毒”预防工作，未督促开展群众性自防自救
工作。预防“小火亡人、一氧化碳中毒”流于形式，建议按照《中
国共产党纪律处分条例》追究其纪律责任。
（四）陈金保，零阳镇人民政府行政综合执法大队工作人员，
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事发地街道片组长。督促社区、小区物业落实预防“小火亡人、
一氧化碳中毒”宣传工作不到位，建议按照干部管理权限，追究
其政务责任。
（五）吴兵，县住房保障和房产市场服务中心物业管理股股
长，对检查过程中发现问题未及时督促整改并建立台账，建议按
照干部管理权限，追究其政务责任。
（六）零阳镇人民政府，事发地属地乡镇人民政府。对预防
“小火亡人、一氧化碳中毒”宣传工作流于形式，未督促社区开
展群众性自防自救工作。建议由零阳镇人民政府向县人民政府作
出书面检讨。
（七）县住房保障和房产交易市场服务中心，全县物业公司
主管单位，对事发地物业公司行业管理不到位，对发现的问题督
促整改不到位，建议由县住房保障和房产交易市场服务中心向县
人民政府作出书面检讨。
七、事故防范和整改措施
（一）进一步增强思想认识。切实增强对“小火亡人、一氧
化碳中毒”事故的认识，真正践行“人民至上、生命至上”理念，
进一步提高政治站位，统一思想认识，压实工作责任，在安全生
产和维护人民群众生命财产安全上织紧织牢防线，确保人民群众
生命财产安全。强化工作督导，确保工作及时、有效得到落实。
（二）进一步强化隐患排查。各乡镇（管委会）组织村（居）
委干部、网格员、公安民警和辅警、物业服务人员要切实结合国、
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省、市、县制定的安全生产专项整治三年行动方案加大专项整治
排查力度，逐门逐户开展不安全取暖警示性排查，尤其对老弱病
残等重点人群，一定要做到“人盯人”，做到不出任何纰漏。对
使用炭（煤）火取暖的，重点排查火源安全防护措施和房间排烟
通风设施，做到乡不漏村、村不漏组、组不漏户、户不漏人，防
止引发火灾和一氧化碳中毒。对使用电取暖器具取暖的，重点排
查电取暖器具及户内电气线路安全性能，积极引导淘汰无温控装
置或超过最高使用年限的电取暖器具，制止私拉乱接电气线路、
超负荷用电、用铜线或铁线代替保险丝等不安全用电行为，提醒
人离电断、掀开电取暖器具上覆盖的棉被衣物。
（三）进一步加强重点领域监管。各行业主管部门要深挖行
业系统内易导致事故发生的违规住人、违规敷设电气线路、违规
使用易燃易爆产品、消防设施器材未保持完好有效、消防安全制
度不落实等问题，严格督促单位落实消防安全主体责任，强化消
防安全措施。
（四）进一步提高技防物防水平。大力推广经济、环保的阻
燃剂和阻火毯，督促、引导居民采取用阻燃剂喷涂烤火被等覆盖
物或使用阻火毯替代普通烤火被；积极引导村、居民更换安全的
取暖器具，争取社会公益资金，帮助贫困户、空巢老人、高龄老
人、留守儿童、残疾人等重点群体更换安全的取暖器具。积极推
广村、居民家庭安装独立式感烟探测器，做到及时预警，为火灾
扑救和人员逃生争取时间。
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（五）进一步做实宣传教育。采取多种途径，充分利用广播、
微博、微信、户外广告、宣传栏等宣传平台和村居活动室、文化
广场等场所，采取播放公益广告、发放宣传册（单）、“村村响”
广播、入户走访等方式开展宣教活动，真正落实属地管理责任，
实行全方位、全覆盖、全领域宣传引导。以小区、村、组为单位
适时组织开展有针对性的群众自防自救演练，切实提升人民群众
安全防范和自救、互救能力，提升宣传工作实效。
慈利县零阳镇一鸣雅居小区
12·14”火灾事故事故调查组
2021 年2 月2 日

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